Déposé, non adopté à ce jour Ce texte a été déposé le 10 avril 2024. Il n'a pas été adopté à ce jour : ce n'est pas la loi.

Voir le vote sur ce texte 7 juin 2024 · rejeté · 16 pour, 38 contre

Auteur : Gabriel Attal RE

Caduque

Déposé sous la 16e législature, ce texte n'a pas abouti avant la fin de la législature (9 juin 2024). Il est devenu caduc : il faudrait le redéposer pour qu'il reparte.

Projet de loi ordinaire

21 articles
5 439 amendements déposés
5 rapporteur·es

Ce que change ce texte

L'enjeu en clair

Ce résumé décrit ce que le texte propose. Ce n'est pas le droit en vigueur.

Ce texte de loi vise à renforcer l'accompagnement des personnes en fin de vie en clarifiant les droits des patients en matière de refus de soins, de directives anticipées et de sédation profonde. Il prévoit la création de maisons d’accompagnement pour mieux répondre aux souhaits des personnes souhaitant mourir à leur domicile. Il institue un plan personnalisé d’accompagnement après un diagnostic grave. Il établit des conditions précises pour l’aide à mourir, qui nécessite une demande formulée par une personne majeure, atteinte d’une maladie grave et incurable, et vérifiée par un médecin indépendant. L’aide à mourir consiste à mettre à disposition une substance létale, sous certaines conditions, afin que la personne puisse s’administrer elle-même ce produit.

Résumé rédigé hors ligne par un modèle de langage (en local). Il peut contenir des approximations : à recouper avec le texte officiel. Aucun modèle n'est appelé à l'affichage de la page.

Déposée le : 10 avril 2024

Identifiant : PRJLANR5L16B2462

Dossier législatif : DLR5L16N49744

Où en est ce texte ?

Le parcours du texte

10 avril 2024 Dépôt du texte Assemblée entrée au Parlement

Comprendre les votes

123 votes

Votes de l'Assemblée sur ce texte (123)

Comment les groupes ont voté sur le scrutin décisif (l'amendement n° 518 de Mme Iborra et l'amendement identique suivant à l'article 7 du projet de loi relatif à l'accompagnement des malades et de la fin de vie (première lecture).). Cliquez une barre pour le détail nominatif.

PourContreAbstentionNon-votant N'a pas pris part au scrutin

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Le texte en détails

Dispositions du texte

Exposé des motifs (extrait du PDF officiel)

Ces vingt dernières années, le législateur est intervenu à plusieurs reprises pour affirmer la prise en considération de l’autonomie et du choix du patient en fin de vie et consacrer le principe du respect de sa dignité. La loi a ainsi permis que la personne malade, consciente et en capacité d’exprimer sa volonté de façon libre et éclairée, puisse refuser toute investigation ou tout traitement, même si ce refus est susceptible de mettre sa vie en danger. Elle a institué et rendu opposables les directives anticipées par lesquelles la personne peut préciser par avance ses souhaits, dans l’hypothèse où elle ne serait plus en mesure d’expr imer sa volonté. La loi a également condamné l’acharnement thérapeutique en interdisant les actes de soins qui apparaissent inutiles, disproportionnés o u qui n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie : de tels traitements peuvent ainsi être arrêtés ou limités, soit à la demande de la personne malade si celle-ci est en état de manifester sa volonté, soit si elle est inconsciente, sur décision du médecin, à l’issue d’une procédure collégiale qui tient compte de ses directives anticipées ou des vœux qu’elle a exprimé s auprès de sa personne de confiance ou de ses proches. La loi a aussi autorisé la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, pour soulager les souffrances insupportables ou réfractaires aux traitements d’une personne atteinte d’une affect…

Articles (21 extrait·s du texte)

Article 1er – Définition des soins d’accompagnement 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL 1.1.1. La politique des soins palliatifs et de la fin de vie Le cadre juridique de la politique des soins palliatifs et de la fin de vie résulte principalement de trois grandes lois : la loi n° 99- 477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades à la fin de la vie et la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Depuis 1999, une politique volontariste de développement des soins palliatifs est ainsi engagée : elle s’est traduite par le déploiement de cinq plans nationaux successifs (1999 -2002 ; 2002-2005, 2008-2012 ; 2015-2018), le dernier en date portant sur la période 2021-2024. Ces plans, soutenus par une dépense publique en nette progression (elle s’élevait à 1,453 Md€ en 2021, soit plus de 24,6% par rapport à 2017), ont permis le développement et la structuration « d’une offre de soins palliatifs qui place désormais la France dans la première moitié du classement des pays de l’OCDE, alors qu’elle était dans la moyenne basse en 2015 » 1. Dans son rapport, le Professeur Chauvin relève qu’« avec 50 % de personnes de 65 ans ou plus ayant eu recours à des soins palliatifs avant leur décès, la France se situe nettement au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE où, en moyenne, 40 % des personnes requérant des soins palliatifs en reçoivent effectivement ». Il précise que « selon l’atlas européen des soins palliatifs, en 2019, la France occupe la dix - septième position du classement de la densité de l’offre de services spécialisés en soins palliatifs. ». 2 L’offre de soins palliatifs 3 s’est essentiellement développée dans le secteur hospitalier. De 1999 à 2019, le nombre d’unités de soins palliatifs a été multiplié par trois et celui des équipes 1 OECD. Time for Better Care at the End of Life (2023). 2 Pr Frank Chauvin, Vers un modèle français des soins d’accompagnement, novembre 2023. 3 Données SAE-Pallia 2021, in Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie, édition 2023. 24 mobiles de soins palliatifs par cinq. La France compte, fin 2021, 7 546 lits en soins palliatifs. Un quart d’entre eux sont situés dans les unités de soins palliatifs (USP), les autres constituent des lits identifiés en soins palliatifs (LISP). Au total, on dénombre en moyenne 11,1 lits de soins palliatifs pour 100 000 habitants. L’offre est structurée selon un e logique de gradation. Si ces soins doivent en principe être assurés dans tout service hospitalier, y compris en hospitalisation à domicile, les prises en charge et l’expertise s’articulent à ce jour autour de trois principaux dispositifs : les unités de soins palliatifs (USP) prennent en charge les cas les plus complexes ; les lits identifiés de soins palliatifs (LISP), situés dans des services hospitaliers confrontés à des décès fréquents, assurent un niveau intermédiaire de prise en charge ; les 420 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) interviennent à la demande des professionnels hospitaliers ou en appui aux équipes extrahospitalières. Les 23 équipes régionales ressources en soins palliatifs pédiatriques (ERRSPP) interviennent quant à elles principalement dans les services de pédiatrie confrontés à des décès d’enfants, notamment en néonatologie, en oncologie pédiatriques. L’ensemble des départements français dispose d’une offre hospitalière dédiée à la prise en charge palliative (LISP – LUSP – EMSP). Malgré ces progrès, les récents rapports de la Cour des comptes et du Sénat 4 pointent les limites et les défis auxquels est confrontée l’offre de soins palliatifs. Il existe d’abord un écart entre les besoins et l’offre, qui reste toutefois difficile à mesurer en raison d’un déficit de données spécifiques. Les besoins dans les années à venir seront en outre considérables en raison du vieillissement de la population et du taux de progression des maladies chroniques. Selon les projections à l’horizon 2070 publiées par l’Insee 5 en novembre 2021, la population française devrait diminuer lentement à partir de 2044 et connaître un doublement des personnes de 75 ans ou plus d’ici 2070. Ce vieillissement s’accompagne d’un accroissement de la prévalence des maladies chroniques (en 2021, les pathologies et traitements chroniques représentent près de 62 % de la dépense d’assurance maladie tous régimes confondus -soit environ 104 Md€ - et concernent 35 % de la population) 6, des polypathologies ainsi que d’une chronici sation de pathologies qui étaient auparavant incurables (cardio- vasculaires, cancers). Les fins de vie seront dès lors probablement de plus en plus caractérisées par un déclin graduel et prolongé. Or, la prise en charge de la douleur et l’accompagnement de la fin de vie restent trop concentrés dans les établissements de santé (USP, hospitalisation à domicile -HAD-, unités hospitalières de spécialité), la prise en charge à domicile et au sein des établissements sociaux et médico- sociaux, comme les EHPAD s’ét ant développée mais de façon encore insuffisante et avec une coordination territoriale n’associant pas l’ensemble des intervenants. Le manque de médecins 4 Cour des Comptes, Les soins palliatifs, une offre de soins à renforcer, juillet 2023. Assemblée Nationale, Rapport d’information n°1021, mars 2023, Mission d’information sur l’évaluation de la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Sénat-commission des affaires sociales, Rapport d’information n°866, septembre 2021. 5 INED, Population et Sociétés, n° 597, Février 2022. 6 CNAM, Data pathologie, cartographie interactive des pathologies et dépenses de santé de 2015 à 2020, juin 2022. 25 généralistes traitants à domicile et leurs difficultés pour faire face aux situations de fin de vie, l’insuffisance du nombre de médecins coordonnateurs en établissements pour personnes âgées dépendantes freinent pour leur part le développement des prises en charge dans ces lieux de vie. Ainsi, alors même que 60% des patients souhaitent pouvoir finir leurs jours à domicile, 53 % des décès se produisent à l’hôpital 7. Il n’existe, en outre, que très peu de structures alternatives de prise en charge en milieu ambulatoire, alors qu’en Grande -Bretagne, au Danemark et en Italie, ainsi qu’aux Etats -Unis et au Canada, des « hospices » sont spécifiquement consacrés aux soins et à l’accompagnement des personnes en fin de vie et en phase terminale d’une maladie. Comme l’a relevé la Cour des comptes 8,ces perspectives doivent conduire les pouvoirs publics à développer un e offre complémentaire à l’hôpital, en particulier à domicile et en établissement médico-social, plus efficiente et permettant un parcours de soins gradué, de façon à répondre aux besoins sans augmenter les coûts de façon proportionnelle. L’augmentation de l’offre de soins palliatifs est également tempérée par la persistance de disparités territoriales dans sa répartition. Des inégalités géographiques, sociales et économiques marquées existent dans l’accès aux structures de recours (21 départements dont deux situés en Outre- mer ne disposaient pas encore d’USP fin 2021) mais aussi aux soins de proximité (insuffisances d’équipes mobiles). Les départements et territoires ultra -marins sont particulièrement affectés par la faible organisation de la prise en charge des soins d’accompagnement. Le parcours de soins de la fin de vie peut encore être amélioré par une meilleure structuration de la filière et une articulation des acteurs de la prise en charge mieux organisée. La pratique palliative pâtit des cloisonnements entre les pans de notre système de santé. Leur bonne prise en compte appelle un besoin de coordination des acteurs de proximité des secteurs sanitaire, médico-social et social, afin de fluidifier des parcours encore perçus comme trop complexes. Une autre limite réside, au-delà du nombre de structures, dans le manque de ressources médicales ou paramédicales formées pour assurer leur bon fonctionnement. La formation initiale et continue des soignants en soins palliatifs/douleurs est encore récente et peu développée, tout comme la recherche. Enfin, l’information et la communication sur la fin de vie sont encore insuffisantes. Les citoyens se sentent peu concernés par la question de la fin de vie et connaissent encore insuffisamment leurs droits. Le dispositif des directives anticipées 9 est moins connu que celui de la personne de 7 Pr Frank Chauvin, Vers un modèle français des soins d’accompagnement, novembre 2023. 8 Cour des comptes, Les soins palliatifs une offre de soins à renforcer, juillet 2023 et Sénat, Rapport d'information n° 866 (2020-2021), déposé le 29 septembre 2021. 9 Les directives anticipées prévues à l’article L.1111 -11 du code de la santé publique sont une déclaration permettant à une personne d’exprimer ses volontés en ce qui concerne la poursuite, la limitation ou l’arrêt des actes et traitements médicaux. Valables sans conditions de durée, elles s’imposent au médecin sauf en cas d’urgence ou si elles sont jugées manifestement inappropriées par ce dernier (voir article 4 supra). 26 confiance : un Français sur deux les connait globalement mais à peine un Français sur quatre les définit précisément 10. Dans ce contexte, plusieurs rapports ont préconisé de définir une stratégie plus ambitieuse en ce domaine. Dans son rapport de juillet 2019, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) 11 a recommandé de « conduire à l'occasion du prochain plan triennal 2020-2022 et dans le cadre d'une commission d'experts, une réflexion stratégique de moyen terme sur la prise en charge palliative », en suggérant de prendre exemple sur la stratégie décennale de prévention, de soins et de suivi des personnes atteintes de cancers. Selon l’IGAS, « cette réflexion sur la stratégie palliative devrait être articulée avec la préparation puis la mise en œuvre de la future stratégie nationale de santé […] elle devrait distinguer d’une part les objectifs de long terme (une dizaine d’années) et d’autre part des objectifs de moyen terme ». La Cour des comptes 12 a reconnu la volonté renforcée des pouvoirs publics et des plans nationaux successifs de développer les soins palliatifs, mais a déploré l’absence de définition d’une stratégie pour atteindre cet objectif, liée à l’insuffisance des outils de pilotage, qu’il s’agisse de l’absence d’objectifs quantitatifs, d’échelonnement calendaire, et au défaut d’intégration de ces plans dans la stratégie nationale de santé, ce qui affecte l’efficacité de l’organisation de l’accès aux soins. Dans son avis n° 139 13, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) recommande d’« imposer les soins palliatifs parmi les priorités des politiques de santé publique » et de renforcer les « mesures de santé publique dans le domaine des soins palliatifs ». Ces recommandations (recherche, universitarisation, renforcement des soins palliatifs à domicile et dans les établissements sociaux et médico-sociaux, valorisation des soins relationnels et d’accompagnement, territorialisation dans le cadre des programmes régionaux de santé…) font écho aux convictions exprimées par les 184 membres de la Convention Citoyenne sur la fin de vie, dont les travaux ont été rendus en avril 2023, selon lesquels il convient de « renforcer et améliorer l’accompagnement de la fin de vie. » 14 Dans ce contexte, le président de la République a annoncé début avril 2023 qu’une stratégie décennale sur les soins palliatifs, la prise en charge de la douleur et l’accompagnement de la fin de vie serait élaborée avec l’ensemble des acteurs, sur la base notamment du rapport remis par la convention citoyenne sur la fin de vie. 10 Cour des comptes, Les soins palliatifs une offre de soins à renforcer, juillet 20 23. 11 IGAS, 2018-140R Evaluation du plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie. 12 Cour des comptes, Les soins palliatifs une offre de soins à renforcer, juillet 20 23. 13 CCNE, Avis n° 139, Questions éthiques relatives aux situations de fin de vie : autonomie et solidarité, septembre 2022. 14 Convention citoyenne CESE sur la fin de vie, Rapport de la Convention citoyenne sur la fin de vie, avril 2023. 27 Début juin 2023, le Gouvernement a chargé une instance de réflexion stratégique, présidée par Monsieur le Professeur Chauvin, de préfigurer le plan décennal pour la période 2024-2034. L’instance de réflexion stratégique chargée de l’élaboration de la stratégie décennale sur l es soins palliatifs, la prise en charge de la douleur et l’accompagnement de fin de vie a conduit un processus de consultation des parties prenantes (sociétés savantes et autres représentants des professionnels de santé, fédérations d’établissements sanitaires, sociaux et médico -sociaux, associations représentant les usagers, directions d’administration centrale, centre national des soins palliatifs et de la fin d e vie etc.) et s’est appuyée sur l’analyse de nombreuses publications relatives à la fin de vie et aux soins palliatifs, concernant y compris des expériences étrangères. L’instance de réflexion a remis au Gouvernement son rapport “Vers un modèle Français des soins d’accompagnement”, en décembre 2023, dans lequel elle propose un changement de vision vers une prise en soin globale de la fin de vie, fondée sur les besoins sociaux et psychologiques des personnes concernées et de leurs entourages, sur tous les territoires et dès les phases les plus précoces des parcours. Les propositions formulées de ce rapport ont servi de base à l’élaboration de la stratégie décennale des soins d’accompagnement, qui sera présentée dans les prochaines jours. 1.1.2. La notion de soins d’accompagnement Depuis la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, l’accès aux soins palliatifs est un droit, consacré par l’article L. 1110 -9 du code de la santé publique (CSP) selon lequel « toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement ». L’article L. 1110 -5 du même code dispose également que : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». Ce droit concrétise le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine. L’article L. 1110 -10 du CSP définit ainsi les soins palliatifs comme « des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ». Sur le plan international, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit, quant à elle, les soins palliatifs comme : « Une approche pour améliorer la qualité de vie des patients (adultes et enfants) et de leur famille, confrontés aux problèmes liés à des maladies potentiellement mortelles. Ils préviennent et soulagent les souffrances grâce à la reconnaissance précoce, l’évaluation correcte et le traitement de la douleur et des autres problèmes, qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou spirituel. » Il résulte tant de la définition nationale qu’internationale que la finalité des soins palliatifs est de soulager la douleur et de traiter les souffrances tant physiques que psychiques. Toutefois, là où le code de la santé publique semble s’inscrire dans une approche plus médicalisée de la douleur (même s’il mentionne le caractère « interdisciplinaire » de l’équipe intervenant auprès de la personne malade), l’OMS appréhende les soins palliatifs comme une approche qui se veut 28 plus anticipée et globale de la personne malade et de son entourage afin de prendre en charge non seulement la douleur mais également les autres problèmes, qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou spirituel auxquels la personne malade est susceptible d’être confrontée, afin d’améliorer sa qualité de vie. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL Les soins d’accompagnement répondent à la préservation de droits consacrés par le cadre constitutionnel dans le domaine de la santé, en particulier le principe de sauvegarde de la dignité humaine, principe à valeur constitutionnelle rappelé à plusieurs reprises par le Conseil constitutionnel depuis sa décision « Bioéthique » du 27 juillet 1994 15. Dans cette décision, le Conseil constitutionnel rattache le principe de sauvegarde la dignité humaine au 1 er alinéa de la Constitution du 27 octobre 1946 16. Par la suite, le Conseil constitutionnel fera référence au principe de dignité de la personne humaine, notamment en matière d’arrêt des traitements de maintien en vie 17. Ils se rattachent également au principe énoncé à l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946, selon lequel « La Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ». Le Conseil constitutionnel en déduit un droit à la protection de la santé, depuis sa décision « Loi relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme » du 8 janvier 1991. 1.3. CADRE CONVENTIONNEL Le développement et l’intégration des soins d’accompagnement dans le système de soins, en tenant compte de l’évolution des besoins et des souhaits des patients, figurent en particulier dans la recommandation du 12 novembre 2003 du comité des ministres du Conseil de l’Europe 18, demandant aux Etats membres de promouvoir et d’encourager le développement des soins palliatifs. Le Conseil de l’Europe recommande notamment d’adopter « des politiques et les mesures législatives et autres nécessaires à la mise en place d'un cadre cohérent et complet au niveau national en matière de soins palliatifs ». En outre, dans sa recommandation « l’o ffre de soins palliatifs en Europe » du 23 novembre 2018 19,l’Assemblée du Conseil de l’Europe reconnait que « les soins palliatifs sont fondamentaux pour la dignité humaine et qu’ils constituent une composante du droit humain à la santé ». A l’occasion de cette résolution, elle regrette que quinze ans après sa recommandation du 12 novembre 2003 des centaines de 15 Décision n°94-343/344 DC du 27 juillet 1994. 16 Le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 fait partie du bloc de constitutionnalité (décision n°71-44 DC du 16 juillet 1971). 17 Décision n°2017-632 QPC du 2 juin 2017. 18 Recommandation Rec(2003) 24 du Comité des Ministres aux Etats membr es sur l’organisation des soins palliatifs (https://www.coe.int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_fr.pdf). 19 Résolution 2249 (2018) de l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe. 29 milliers de personnes n’aient toujours pas accès à des services de soins palliatifs adéquats et se dit particulièrement préoccupée par le manque d’ac cès à un soulagement adéquat à la douleur. En outre, elle formule plusieurs recommandations visant à renforcer les soins palliatifs et demande notamment aux Etats de prendre des mesures visant à les reconnaître les soins palliatifs en tant que droit humain, de les définir comme partie intégrante du système de santé et de leur allouer les ressources nécessaires. 1.4. É LEMENTS DE DROIT COMPARE De nombreux pays 20 ont adopté des lois ou des politiques reconnaissant les soins palliatifs comme une composante essentielle des soins de santé. Certains pays ont intégré les soins palliatifs dans leur stratégie de santé globale (France, Belgique, Allemagne, Espagne, Royaume-Uni, Canada, Australie…), tandis que d'autres ont développé des programmes spécifiques. Les pays européens n'ont pas intégré de la même manière les soins palliatifs dans leurs systèmes de santé. En effet, huit pays (France, Belgique, Luxembourg, Italie, Portugal, Albanie, Allemagne, Arménie) ont une loi spécifique sur les soins palliatifs. Dans les autres pays, les soins palliatifs sont inscrits dans des lois de santé plus globales. Une grande majorité des pays européens de l’Ouest ont des plans nationaux de développement des soins palliatifs. S’agissant de la définition des soins palliatifs, la Belgique a légiféré en 2016 dans le sens de leur élargissement. La loi belge 21 précise ainsi que « Par soins palliatifs, il y a lieu d’entendre : l’ensemble des soins apportés au patient qui se trouve à un stade avancé ou terminal d’une maladie grave, évolutive et mettant en péril le pronostic vital, et ce quelle que soit son espérance de vie. Un ensemble multidisciplinaire de soins est garanti pour assurer l’accompagnement de ces patients, et ce sur les plans physique, psychique, social, moral, existentiel et, le cas échéant, spirituel. Les soins palliatifs offrent au malade et à ses proches la meilleure qualité de vie possible et une autonomie maximale. Les soins palliatifs tendent à garantir et à optimiser aussi longtemps que possible la qualité de vie pour le patient et pour ses proches et aidants proches. Les soins palliatifs sont prodigués dès le moment où le patient est identifié comme palliatif jusqu’à et y compris la phase terminale. Les soins palliatifs peuvent également être entamés alors que des traitement s sont encore en cours jusqu’aux soins liés pour les proches et aidants proches jusqu’après le décès. Idéalement, le recours aux soins palliatifs se fait de façon progressive en fonction des besoins et souhaits en matière de s oins, quelle que soit l’espéra nce de vie ». 20 Centre national de soins palliatifs et de la fin de vie, « Analyse comparative des solutions retenues par différents systèmes de santé européens pour prendre en charge le champ de la fin de vie et des soins palliatifs, juin 2023 ». 21 Loi du 1 er juillet 2016 — Loi modifiant la loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs en vue d’élargir la définition des soins palliatifs (article 2). 30 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. NECESSITE DE LEGIFERER Par deux décisions, le Conseil constitutionnel a estimé qu’il appartient au législateur, compétent en application de l’article 34 de la Constitution pour fixer les règles concernant les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l’exercice des libertés publiques, notamment en matière médicale, de déterminer les conditions dans lesquelles la poursuite ou l’arrêt des traitements d’une personne en fin de vie peuvent être décidés, dans le respect de ces exigences constitutionnelles 22. En comparaison de la définition internationale, et même si l’article L. 1110 -10 du CSP mentionne le caractère interdisciplinaire de l’équipe intervenant dans la prise en charge de la personne malade ainsi que la prise en compte des proches de celle-ci, la définition actuelle des soins palliatifs du code de la santé publique apparaît davantage en retrait et centrée sur une approche médicale de la prise en charge, et plus spécifiquement sur la gestion des symptômes aux fins de soulager la douleur et d’apaiser les souffrances psychiques. Les soins palliatifs sont d’ailleurs, très souvent, dans le langage courant, assimilés et réduits aux soins strictement médicaux destinés à traiter la douleur, voire même à ceux dispensés aux patients en fin de vie. En outre, l’article L.1110 -9 du code la santé publique fait référence à « des soins palliatifs et à un accompagnement » sans préciser plus spécifiquement la nature de cet accompagnement. Les soins palliatifs constituent indéniablement une composante essentielle des soins d’accompagnement. Mais d’autres soins, notamment non curatifs, sont tout aussi importants pour accompagner et améliorer le bien-être et la qualité de vie des personnes malades ou en fin de vie et de leur entourage, ainsi que cela ressort d’ailleurs de la définition de l’OMS qui insiste, pour sa part, sur la nécessité de traiter les « autres problèmes, qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou spirituel. »… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 2 – Création des maisons d’accompagnement 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL Selon un sondage réalisé en octobre 2022 par BVA pour le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, 60% des Français désirent mourir à leur domicile 25. En 2019, 53% des décès avaient lieu à l’hôpital (-5% en 10 ans) et près d’un quart avait lieu en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) 26. La Cour des comptes estime que l’offre de soins palliatifs à domicile est très insuffisante aujourd’hui et souligne « le manque de solutions intermédiaires entre le domicile et l’hôpital »27. En effet, il n’existe pas en France d’établissements spécifiques dont la vocation est d’accueillir et d’accompagner les personnes en fin de vie et leurs proches. Les établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées assurent cette mission pour leurs publics respectifs e n recourant à l’appui des équipes spécialisées de soins palliatifs (équipes mobiles et hospitalisation à domicile principalement). Fin 2021, on comptait 420 équipes mobiles de soins palliatifs dont 17% des interventions avaient lieu en dehors de l’hôpital (domicile, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes…). Cette absence d’établissements a pour effet un recours plus important à des hospitalisations pour des personnes pourtant stabilisées mais qui ne bénéficient pas d’un cadre adapté à leur domicile ou en établissement pour être accompagnées dans leur fin de vie. L’instruction du 21 juin 2023 relative à la poursuite de la structuration des filières territoriales de soins palliatifs dans la perspective de la stratégie décennale 2024-2034 28 structure l’offre de soins palliatifs graduée en distinguant 3 niveaux de prise en charge : - Le niveau 1 correspond aux situations stables et non complexes et/ou nécessitant des ajustements ponctuels : prise en charge à domicile (incluant les établissements d’hébergement ESMS) avec appui d’équipes expertes si nécessaires (équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP), appuis de soins palliatifs), quand le maintien est possible et souhaité ou en service de médecine générale ou chirurgie sans lit spécifique aux soins palliatifs ; 25 Centre national Fin de vie Soins palliatifs et BVA, Les Français et la fin de vie. Rapport de résultats, octobre 2022. 26 Données INSEE 2019, citées dans l’Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France, édition 2023, CNSPFV/Ministère de la santé et de la prévention/ Ministère chargé de l’organisation territoriale et des professions de santé. 27 Cour des comptes, Les soins palliatifs. Une offre de soins à renforcer, juillet 2023. 28 Instruction interministérielle N° DGOS/R4/DGS/DGCS/2023/76 du 21 juin 2023 relative à la poursuite de la structuration des filières territoriales de soins palliatifs dans la perspective de la stratégie décennale 2024-2034. 38 - Le niveau 2 correspond aux situations à complexité médico-psycho-sociale intermédiaire : prise en charge à domicile avec mise en place de l’hospitalisation à domicile (HAD) quand la situation le nécessite et appui des équipes expertes (EMPS, appui de soins palliatifs) ou en lits identifiés en soins palliatifs (LISP) qui se situent dans des services (sanitaires comme médico-sociaux) dont l’activité n’est pas exclusivement consacrée aux soins palliatifs ; - Le niveau 3 correspond aux situations à complexité médico-psycho-sociale forte ou instable : prise en charge à domicile avec mise en place de l’hospitalisation à domicile (HAD) et appui des équipes expertes (EMPS, appui de soins palliatifs) ou en unité de soins palliatifs (USP) qui sont des établissements sanitaires avec une activité spécifique et exclusive en soins palliatifs. Des dispositifs, tels que les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), peuvent intervenir pour fluidifier la coordination du parcours, dans des situations apparaissant complexes sur le plan social. Les DAC viennent prioritairement en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des personnes cumulant diverses difficultés et aux besoins de santé complexes, dont les situations pal liatives. Ils permettent d’apporter des réponses davantage adaptées et coordonnées entre les professionnels, quels que soient la pathologie, l’âge de la personne qu’ils accompagnent ou la complexité de son parcours de santé. Ils constituent ainsi un dispositif d’information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles au sein d’un territoire, d’orientation mais aussi d’appui à l’organisation des parcours et de coordination spécifique pour les prises en charge les plus complexes avec l’organisation d’un plan d’action personnalisé. Ils s’articulent avec les équipes de soins et d’accompagnement. Toutefois, la Cour des comptes constate que les parcours ne sont pas suffisamment différenciés 29. Ainsi, si 67% des patients admis en USP sont en phase palliative terminale, une part non négligeable (20%) concerne des patients en phase palliative plus précoce, en provenance notamment du domicile, pour des séjours de répit 30. De plus, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation recense, en 2021, 160 000 hospitalisations pour soins palliatifs depuis le domicile, soit 79% de ces hospitalisations. Parmi les hospitalisations depuis le domicile, près de la moitié se fait après un passage aux urgences 31. L’organisation actuelle semble donc favoriser des prises en charge qui ne sont pas toujours adaptées avec, de surcroît, des effets de report vers l’hôpital. S’appuyant sur ce constat, la Convention citoyenne sur la fin de vie a émis la proposition suivante : « Développer des lieux d’accuei l (publics ou privés) pour les personnes en fin de vie, 29 Cour des comptes, Les soins palliatifs. Une offre de soins à renforcer, juillet 20 23. 30 Un séjour de répit est un séjour offert à une personne non autonome avec ou sans son aidant familial, pour permettre au proche aidant de se reposer. 31 Ibidem. 39 hors du cadre hospitalier classique, par exemple avec des lieux de répit, des maisons d’accueil, des Unités de Soins de Longue Durée (USLD), etc. » 32. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL La création d’une catégorie d’établissement social et médico -social pour accueillir et accompagner les personnes en fin de vie et leur entourage, structure intermédiaire entre le domicile et l’hôpital composée de petites unités de vie qui proposera une prise en charge globale et pluridisciplinaire aux personnes en fin de vie et à leurs proches, répond au souhait de mieux prendre en charge des personnes en fin de vie en proposant un cadre institutionnel adapté. Elle s’inscrit ainsi dans le cadre du droit à la protection de la santé, énoncé à l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946, selon lequel « La Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs », consacré par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 90-283 DC « Loi relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme » du 8 janvier 1991. Cette création tend également à la sauvegarde de la dignité humaine, principe à valeur constitutionnelle dégagé par le Conseil constitutionnel à l’occasion de sa décision n° 94 - 343/344 DC du 27 juillet 1994 « Bioéthique » et déduit de la première phrase du Préambule de la Constitution de 1946 ainsi rédigée : « Au lendemain de la victoire remportée par les peuples libres sur les régimes qui ont tenté d'asservir et de dégrader la personne humaine, le peuple français proclame à nouveau que tout être humain, sans distinction de race, de religion ni de croyance, possède des droits inaliénables et sacrés ». 1.3. CADRE CONVENTIONNEL La création de cette nouvelle catégorie d’établissement qui tient compte de l’évolution des besoins et des souhaits des patients, peut- être regardée comme s’inscrivant dans le cadre la recommandation du comité des ministres aux Etats membres n° R (2000) 5 33 du Conseil de l’Europe sur le développement de structures permettant la participation des citoyens et des patients au processus décisionnel concernant les soins de santé et répond à un des considérants de la recommandation du 12 novembre 2003 du même comité 34 aux termes duquel : « Convaincu que le respect et la protection de la dignité d'un malade incurable ou d'une personne mourante implique avant tout de lui apporter les soins appropriés dans un environnement approprié, pour lui permettre de mourir dans la dignité ». 32 Convention citoyenne CESE sur la fin de vie, Rapport de la Convention citoyenne sur la fin de vie, avril 2023. 33 https://rm.coe.int/16804cb631. 34 https://rm.coe.int/16805de841. 40 1.4. ÉLEMENTS DE DROIT COMPARE Au Royaume-Uni, plus de deux cents « hospices » accompagnent chaque année 300 000 personnes en fin de vie et leurs proches 35. Spécialisés dans les soins de fin de vie, les hospices offrent de nombreux services tels que le contrôle de la douleur et des symptômes, l’ac compagnement psychologique et émotionnel et la réadaptation palliative pour permettre aux personnes de rester indépendantes 36. Ces hospices interviennent de trois façons : - L’accompagnement en ambulatoire : les personnes en fin de vie peuvent accéder aux hospices pour bénéficier de services, tels que des conseils sur la gestion des symptômes, des séances de yoga ou de musicothérapie ; - L’hébergement : les personnes en fin de vie peuvent être admises pour des courtes périodes de soins intensifs avant de retourner à domicile ou pour les dernières étapes de leur maladie ; - L’accompagnement à domicile : une équipe de soins infirmiers se rend au domicile des personnes en fin de vie pour des soins ou pour faciliter le maintien à domicile en adaptant le cadre de vie. Il existe également des hospices en Italie pour accueillir et accompagner les personne s en fin de vie qui ne peuvent plus être prises en charge à domicile et pour lesquelles une hospitalisation n’est pas adaptée. L’organisation de ces structures a été défi nie par la loi n°39 de 1999 qui prévoit la création des maisons de soins spécialisées et crée réellement la filière palliative en Italie 37. Elles ont pour objectif de garantir le bien-être physique, psychologique et relationnel des personnes en fin de vie e t de leurs proches. Il s’agit généralement de structures autonomes qui disposent d’espaces importants et non des structures adossées à des hôpitaux 38. 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. NECESSITE DE LEGIFERER Les maisons d’accompagnement sont pensées comme des structures hybrides entre le secteur sanitaire et le secteur médico- social. Proches du secteur sanitaire en ce qu’elles assurent des soins d’accompagnement, dont les soins palliatifs, elles se rattachent toutefois davantage au secteur médico-social en raison, d’une part, d’un faible degré de médicalisation et, d’autre part, d’une approche pluridisciplinaire et pluri -professionnelle qui s’inscrit dans un projet personnel 35 Hospice UK, https://www.hospiceuk.org/about-us/what-we-do. 36 Centre national Fin de vie Soins palliatifs, « Note de parangonnage sur les structures de répit en soins palliatifs dans le monde », juin 2023. 37 Alessandro Gusman, « La famille face à la maladie en phase terminale. Ethnographie dans une maison de soins palliatifs au Piémont (Italie) », décembre 2016. 38 Centre national Fin de vie Soins palliatifs, « Note de parangonnage sur les structures de répit en soins palliatifs dans le monde », juin 2023. 41 de la personne accueillie incluant l’accompagnement de son entourage aidant. En effet, cet accompagnement recouvrira les soins médicaux, également tous les autres soutiens ou mesures susceptibles d’être mis en œuvre pour répondre aux besoins de la personne malade, médicaux ou non médicaux, de nature physique, psychique ou sociale, et à ceux de ses proches aidants, tels que les soins de support (prise en charge nutritionnelle, accompagnement psychologique, aide à la pratique d’une activité physique adaptée, etc.) ou encore les soins de confort (musicothérapie, massage, soins socio-esthétiques, etc.…). Les maisons d’accompagnement ont vocation à accueillir un public spécifique : les personnes en fin de vie, c’est -à-dire les personnes en phase avancée ou terminale d’une affection grave. D’une part, les personnes vivent de plus en plus âgées, avec des pathologies multiples et, d’autre part, toute personne quel que soit son âge peut être touchée par une affection grave et incurable. Elles ne peuvent donc pas être rattachées à des établissements médico-sociaux existants et énumérés au I de l’article L. 312 -1 du code de l’action sociale et des familles. Elles nécessitent donc l’institution d’un nouveau type d’établissement médico -social avec des conditions d’organisation et de fonctionnement propres, ce qui requiert l’intervention de la loi. L’article L. 312 -1 du code de l’action sociale et des familles, en tant qu’il définit le champ d'application de la police des établissements et services en dressant une liste des structures qui, au sens de la loi, sont des « établissements et services sociaux et médico-sociaux », relève du domaine de la loi qui, aux termes de l’article 34 de la Constitution « détermine les principes fondamentaux : (…) – du régime de la propriété, des droits réels et des obligations civiles et commerciales ; (…) ». 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS L’objectif poursuivi est de créer une nouvelle catégorie d’établissement afin d’accompagner les personnes en fin de vie et leurs proches de façon à : - Diminuer le recours à l’hospitalisation pour des situations médicales stabilisées ; - Garantir une fin de vie dans un environnement adapté et avec un accompagnement pluridisciplinaire et/ou pluri-professionnel. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Il aurait pu être envisagé de rattacher les maisons d’accompagnement au 9° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, qui concerne les « établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques » en vue notamment « d'assurer des prestations de soins et de suivi médical » et qui comprend à ce titre notamment les lits halte soins santé qui offrent une prise en charge sanitaire 42 et sociale à des personnes sans domicile fixe dont l'état de santé physique ou psychique nécessite des soins ou un temps de convalescence sans justifier d'une hospitalisation. Si la notion de « difficultés spécifiques » n’est pas définie dans la loi, elle recouvre dans les faits essentiellement des personnes connaissant des difficultés sociales importantes. Ce rattachement n’aurait pas reflété correctement l’objectif des maisons d’accompagnement et aurait de surcroît porté atteinte à la lisibilité de ce paragraphe qui énumère déjà cinq types d’établissements. Il aurait par ailleurs pu être envisagé de développer des solutions de prise en charge dans le secteur sanitaire, notamment via des services de suite et de réadaptation spécialisés. Cette option n’aurait cependant pas été conforme au souhait de proposer une offre faiblement médicalisée, et mettant l’accent sur une diversité de modalités d’interventions. Enfin, il aurait pu être envisagé de ne pas créer de structures nouvelles, et de s’appuyer sur une évolution des pratiques et intervention s dans l’ensemble des lieux de vie des personnes : domicile, établissements, etc. Cette approche, qui sera par ailleurs un axe important de la future stratégie décennale, ne permettait cependant pas d’apporter une réponse satisfaisante à des personnes pour lesquelles le maintien au domicile s’avère impossible ou non souhaité, sans qu’elles relèvent pour autant des publics des établissements médico -sociaux. Cette option n’aurait donc pas permis de limiter le recours à des solutions hospitalières, peu adaptée s aux besoins de ces personnes. 3.2. OPTION RETENUE Le choix a été fait de créer une nouvelle catégorie d’établissement médico -social en ajoutant un 18° au I de l’article L. 312 -1 du code de l’action sociale et des familles ainsi rédigé : « 18° les maisons d’accompagnement qui ont pour objet d’accueillir et d’accompagner des personnes en fin de vie et leurs proches ». Le dispositif retenu constituera ainsi une nouvelle catégorie d’établissement médico -social pour accueillir et accompagner des personnes en f in de vie, c’est -à-dire des personnes en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, dont l’état général ne nécessite pas une prise en charge hospitalière mais est incompatible avec un maintien ou un retour au domicile. Les maisons d’acc ompagnement seront des structures de petite taille (12 à 15 lits en hébergement permanent), qui assureront des soins d’accompagnement : contrôle de la douleur et des symptômes, nutrition, soins infirmiers, activité physique adaptée, acte de kinésithérapeute, etc. Ces structures comporteront une dimension médico- sociale forte en raison, d’une part, d’un faible degré de médicalisation et, d’autre part, d’une approche pluridisciplinaire qui s’inscrira dans un projet personnel de la personne accueillie incluant l’accompagnement de son entourage aidant. 43 Les dimensions non médicales des soins d’accompagnement (services pour garantir le bien -être physique, psychologique et relationnel du malade et de ses proches, le confort, la prise en charge de la douleur physique) y seront donc centrales, dans une logique de prise en charge holistique et centrée sur la personne. 3.2.1. Missions des maisons d’accompagnement Les maisons d’accompagnement ont deux missions : - Proposer un hébergement et dispenser des soins d’accompagnement (contrôle de la douleur et des symptômes, nutrition, soins infirmiers, activité physique adaptée, acte de kinésithérapeute,…) aux personnes en fin de vie sortant d’hospitalisation pour lesquelles un retour au domicile n’est pas possible ou ne pouvant ou souhaitant plus se maintenir à leur domicile ou dans leur établissement pour des raisons sociales, médicales ou de logement inadapté ; - Accompagner les proches des personnes en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable (soutien, échanges, conseil). Un cahier des charges préconisera des structures de petite taille (de 12 à 15 lits en hébergement permanent), avec une médicalisation peu intensive mais avec une présence soignante en permanence sur le site. Les maisons d’accompagnement auront pour mission principale d’assurer, avec leurs moyens internes ou le cas échéant par convention avec des partenaires extérieurs, la dispensation de soins d’accompagnement. Elles auront vocation à rester ouverte sur l’extérieur, et à faire appel à des ressources bénévoles. L’admission sera subordonnée à une évaluation médicale qui appréciera, en particulier, l’opportunité d’un séjour en structure dédiée à la fin de vie. Aucune limite d’âge ne sera imposée. Les critères et modalités précis d’admission seront travaillés avec les professionnels de santé, intervenant notamment en soins palliatifs. Les maisons d’accompagnement devront en tout état de cause travailler en réseau avec l’ensemble des ressources de leur territoire que sont les équipes mobiles de soins palliatifs, les unités de soins palliatifs à l’hôpital ou encore l’hospitalisation à domicile. 3.2.2. Prise en charge dans les maisons d’accompagnement Les maisons d’accompagnement interviendront selon deux modalités : - Hébergement : les personnes en fin de vie, qui ne peuvent pas ou plus être prises en charge à domicile et pour lesquelles une hospitalisation n’est pas ou plus adaptée, sont accueillies pour des séjours de courte ou moyenne durées (estimation cible : inférieurs à 30 jours) et bénéficient des soins d’accompagnement proposés par la maison ; - Ouverture facultative des prestations aux non-résidents : les personnes en fin de vie ne bénéficiant pas d’un hébergement ainsi que leurs aidants ont accès à certaines prestations proposées par la maison. La maison d’accompagnement peut notamment 44 donner accès à des rendez-vous individuels ou à des actions collectives d’accompagnement de la fin de vie (par exemple des séances d’art -thérapie pour les personnes malades ou d’accompagnement au deuil pour les proches). Les places d’hébergement permanent devront permettre un accompagnement jusqu’à la fin de vie. Si un retour au domicile est possible et souhaité, il devra être préparé et accompagné par la maison d’accompagnement. En principe, le recours aux hospitalisations de résidents devra être ponctuel et limité, et être destiné à dispenser des soins particulièrement techniques. Les proches des personnes accueillies pourront également bénéficier d’un accompagnement au sein de la maison, selon des modalités qui seront définies dans les projets de chaque service. Les personnes en fin de vie pourront être admises en hébergement en maisons d’accompagnement selon trois situations distinctes : - En sortie d’hospitalisation : elles permettront de fluidifier le passage d’une USP ou d’un service clinique spécialisé au domicile ou à l’établissement tenant lieu de domicile lorsqu e le retour au domicile des personnes en fin de vie n’est pas possible immédiatement pour des raisons sociales, environnementales, médicales ou liées à une perte d’autonomie, du fait par exemple de l’inadaptation du logement ou de l’établissement au regard des soins requis, ou des critères d’entrée. Les personnes pourront également être orientées vers une maison d’accompagnement quand elles ne souhaitent pas rentrer dans leur lieu de vie, parce que leurs proches ne peuvent pas assumer ce retour (par exemple dans le cas de jeunes aidants, avec un parent malade seul) ou que ce retour, en provenance de l’hôpital, nécessite un temps d’adaptation du domicile et/ou de préparation des proches ; - En provenance directe du domicile lorsque les personnes n’y disposent pas d’un environnement adapté, notamment en cas de perte d’autonomie. Ces admissions devront permettre de prévenir une hospitalisation, par exemple en urgence ou semi-urgence dans des établissements sanitaires ; - En provenance d’un établissement médico -social si celui-ci n’est pas suffisamment médicalisé pour assurer l’accompagnement de la fin de vie. 3.2.3. Financement et autorisations des maisons d’accompagnement Il est prévu d’imputer le financement de ces maisons sur l’objectif national des dépense s d’assurance maladie (ONDAM) spécifique. Un financement par l’ONDAM médico -social aurait supposé un élargissement des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) qui n’a pas été jugé cohérent avec les missions de la 5 ème branche, même si cet te dernière a vocation, pour les publics qu’elle prend en charge, à développer les soins d’accompagnement dispensés par les établissements ou services sociaux ou médico -sociaux (ESMS) qu’elle finance. En outre, les personnes accueillies dans ces maisons constituent un public qui n’est pas nécessairement âgé ou en situation de handicap. 45 Les maisons d’accompagnement seront autorisées par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) et seront déployées, comme les autres ESMS, sur la base d’une programmation et d’appels à projets adossés à un cahier des charges. Ce cahier des charges sera défini au niveau national, soit directement en annexe du décret simple (qui définit les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement, comme indiqué au II de l’article L. 312 -1 du code de l’action sociale et des familles), soit via un arrêté spécifique. Ce cahier des charges fera l’objet de consultations auprès des Agences régionales de santé, des sociétés savantes et des fédérations représentatives du secteur. Le séjour en maisons d’accompagnement au titre de l’hébergement permanent donnera lieu à l’acquittement d’un forfait journalier hospitalier, qui pourra être couvert par l’Assurance maladie complémentaire. 4.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 3 – Plan personnalisé d’accompagnement 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL Pour faire suite à l’annonce d’un diagnostic grave, pouvant engager le pronostic vital, et pour prévenir le sentiment de solitude et de désarroi dans le cadre du traitement d’une pathologie, l’accompagnement des personnes malades est indispensable. Au-delà de la prise en charge médicale, cet accompagnement constitue l’une des traductions des droits des usagers du système de santé et, en particulier, le droit au respect de la dignité 43, le droit à l’information 44 et le droit à la participation à la décision médicale et au consentement aux soins 45. Cet accompagnement est à la fois délicat, compte tenu de la gravité de l’annonce, et complexe, car il revêt souvent u ne dimension sociale, qui ne relève pas du champ d’intervention habituelle des soignants. Pour permettre aux personnes d’identifier et de pleinement bénéficier des prises en charge à leur disposition, plusieurs accompagnements et dispositifs ont déjà été mis en place. En oncologie, un programme personnalisé de soins 46 est élaboré au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, puis proposé au patient lors d'une consultation spécifique dans le cadre du dispositif d'annonce. A l'issue de cette consultation, le médecin remet au patient un document, le programme personnalisé de soins, qui indique le ou les traitements à réaliser, leur durée, le lieu et les dates prévisibles auxquelles ils doivent se dérouler. Le programme personnalisé de soins est adapté ou interrompu en fonction de la réaction du patient aux traitements, ou de leur efficacité, et de l'évolution de la maladie. Pour prévenir la perte d’autonomie, à la suite des expérimentations « personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (PAERPA) prévu par l’article 48 de la loi n°2012 -1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale de 2013, la Haute Autorité de Santé a défini un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) 47. Il s’adresse aux professionnels en proximité (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.) ou en appui de ces professionnels (dispositif d’appui à la coordination), aux professionnels des 43 Article L. 1110-2 du code de la santé publique. 44 Article L. 1111-2 du code de la santé publique. 45 Article L. 1111-4 du code de la santé publique. 46 Article R. 6123-91-1 du code de la santé publique. 47 Voir notamment le mode d’emploi du plan personnalité de coordination en s anté et le modèle de plan personnalisé de coordination en santé de la HAS, juillet 2019. 53 établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) et aux professionnels des maisons départementales pour les personnes en situation de handicap (MDPH). Il concerne tout usager du système de santé (malade chronique, personne âgée, personne en situation de handicap, précarité) en situation complexe (dont la compréhension et la prise en charge nécessitent plusieurs professionnels). Il formalise les besoins des personnes et permet la coordination des interventions nécessaires des professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux. Son élaboration passe par le rassemblement d’informations personnelles, médicales, sociales, utiles à l’évaluation des besoins de la personne, à la formalisation des réponses à ces besoins et au suivi de leur application et de leur réalisation. Dans le cadre d’un accueil en établissement o u service social ou médico-social, un projet d’accueil et d’accompagnement est rédigé sous forme contractuelle en impliquant l’usager lui - même 48. Il s’agit d’un document personnalisé définissant l'accompagnement professionnel, social et médico-social de l’usager. Il a été conçu comme une garantie pour l’exercice des droits et libertés des personnes accueillies en établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ainsi, le projet d’accompagnement contribue directement au renforcement des droits de la personne et à la démarche de bientraitance. Cela lui permet à la fois de bénéficier d’un accompagnement individualisé, adapté à ses attentes, ses besoins et l’évolution de sa situation et participer directement aux choix qui la concernent. Enfin, la rédaction des directives anticipées, introduites par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, permet à une personne d’exprimer sa volonté en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitements ou d'actes médicaux. Ces directives sont révisables et révocables à tout moment et par tout moyen ; elles n’ont pas de forme obligatoire et s’im posent au médecin, sauf exception, notamment lorsqu’elles apparaissent « manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale » 49 de la personne, ce qui doit être décidé dans le cadre d’une procédure collégiale et inscrit au dossier médical. Ces dispositifs n’assurent toutefois pas une réponse globale et unifiée aux besoins d’accompagnement. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL Il n’existe pas actuellement de dispositions constitutionnelles explicites encadrant les dispositifs d’accompagnement. Toutefois, le principe d’accompagnement répond à la préservation de plusieurs droits consacrés par le cadre constitutionnel. 48 Article L. 311-3 du code l’action sociale et des familles. 49 Article L. 1111-11 du code de la santé publique. 54 L’accompagnement à la suite de l’annonce d’un diagnostic grave répond tout d’abord au principe de sauvegarde de la dignité humaine, principe à valeur constitutionnelle, fondé sur la première phrase du Préambule de la Constitution de 1946, rappelé à plusieurs reprises par le Conseil constitutionnel depuis sa décision dite « Bioéthique » du 27 juillet 1994 50. Il a notamment appliqué ce principe en matière d'interruption volontaire de grossesse 51, d’arrêt des traitements de maintien en vie 52 ou encore d’hospitalisation sans consentement 53. Pour le Conseil d’État, « le respect de la dignité de la personne humaine est une des composantes de l'ordre public ». 54 Il répond également au principe énoncé à l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946, selon lequel « La Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ». Le Conseil constitutionnel en déduit un droit à la protection de la santé, depuis sa décision relative à la « Loi relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme » du 8 janvier 1991 55. 1.3. CADRE CONVENTIONNEL L’accompagnement s’inscrit dans le respect de principes promus par les différents cadres conventionnels, notamment les principes de dignité et de protection de la santé consacrés respectivement par les articles 1 er et 11 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne. Tout d’abord, le développement et l’intégration des soins d’accompagnement dans le système de soins, en tenant compte de l’évolution des besoins et des souhaits des patients, figurent dans la recommandation du 12 novembre 2003 56 du comité des ministres du Conseil de l’Europe, demandant aux Etats membres de promouvoir et d’encourager le développement des soins palliatifs. Le traitement palliatif est une approche qui améliore la qualité de vie des patients et de leurs familles face aux problèmes associés avec une maladie mortelle, par la prévention et le soulagement de la douleur, en diagnostiquant et traitant tôt la douleur et les autres problèmes physiques, psychosociaux et spirituels. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande une approche de la santé fondée sur les droits de l’Homme visant à renforcer l’appropriation et l’égalité d’accès aux soins 57. L’OMS 50 Décision n°94-343/344 DC du 27 juillet 1994. 51 Décisions n 2001-446 DC du 27 juin 2001 et 2015-727 DC du 21 janvier 2016. 52 Décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017. 53 Décision n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010. 54 CE, Ass., 27 octobre 1995, Commune de Morsang-sur-Orge, n° 136727. 55 Décision n°90-283 DC du 8 janvier 1991. 56 Recommandation Rec(2003) 24 du Comité des Ministres aux Etats membres sur l’organisation des soins palliatif Rec(2003)24_fr.pdf (coe.int). 57 Voir la fiche d’information sur les droits de l’homme n°31 relative au droit à la santé, 2008. 55 recommande à cet égard d’améliorer les biens et services de santé, notamment par l’accessibilité de l’information, par leur acceptabilit é et la responsabilisation. En outre, l’accompagnement s’inscrit dans le principe de consentement aux soins. La Convention pour la protection des Droits de l'Homme et de la dignité de l'être humain à l'égard des applications de la biologie et de la médecine (Convention sur les Droits de l'Homme et la biomédecine, DH-BIO, dite « convention d’Oviedo »), ratifiée par la France en 2011, est le seul instrument international juridique contraignant pour la protection des droits de l’Homme dans le domaine biomédical et, en particulier, en matière de consentement et de protection des personnes n'ayant pas la capacité de consentir (articles 5 et 6). Le 9 décembre 2009, le Conseil des ministres a recommandé aux gouvernements des Etats parties de promouvoir l'autodéter mination pour des majeurs capables par l’introduction dans la réglementation de dispositifs relatifs aux procurations permanentes et aux directives anticipées 58 afin que les personnes anticipent une éventuelle perte future de capacité. Le consentement libre et éclairé en matière de médecine est également protégé par la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne (article 3 relatif au droit à l’intégrité de la personne). 1.4. É LEMENTS DE DROIT COMPARE En Belgique, la rédaction et le suivi de l’Advance Care Planning (ACP) chez des patients qui bénéficient de soins palliatifs fait l’objet d’une codification dans la nomenclature des soins de santé prévue par l’arrêté royal du 4 septembre 2022. L’ACP contient au moins un entretien sur la possibilité de rédige rune déclaration de volonté, la détermination des objectifs de soins et la désignation éventuelle d’un représentant légal ou mandataire. L’ACP ne peut déroger au modèle établi par le Comité de l’assurance soins de santé pour ce qui concerne les mentions devant y figurer. En Suisse, l’ACP a été défini comme « un processus dans lequel les patients et, le cas échéant, leurs proches discutent avec les professionnels de la santé des stratégies et des objectifs thérapeutiques, les définissent et les adaptent régulièrement au déroulement concret de la maladie ». Le modèle suisse d’ACP permet d’identifier les valeurs, les attentes et les souhaits des patients et de les traduire en objectifs, décisions thérapeutiques et autres mesures de prise en charge 59. En 2015, le projet « soins coordonnés » a été lancé dans le cadre de la stratégie Santé 2020- 2030 du Conseil fédéral suisse. Afin de favoriser la prise en charge anticipée des patients, 58 Recommandation CM/Rec(2009)11 du Comité des Ministres aux Etats membres sur les principes concernant les procurations permanentes et les directives anticipées ayant trait à l’incapacité. 59 A titre d’illustration, on peut se référer au dispositif « Accordons nous » des Hôpitaux universitaires de Genève (https://www.hug.ch/centre-innovation/accords). 56 l’objectif de ce projet est qu’en fonction de la progression de la maladie, la volonté du patient, préalablement informé, guide à la fois le plan de traitement et les décisions thérapeutiques applicables aux situations d’urgence et d’incapacité de discernement prolongée ou durable. La planification anticipée est conçue en Suisse comme un processus de communication qui comporte différents niveaux, et qui doit intégrer l’ensemble des parties prenantes qui jouent un rôle dans cette anticipation et dans la prise en charge du patient. L’ACP ne remplace pas les directives anticipées mais les inclut au sein d’un processus plus intégratif et évolutif permettant également de préparer les proches et les professionnels à assumer leur rôle de porte-parole des préférences du patient. Trois niveaux de planification sont ainsi prévus par la législation suisse : - La planification en général (« planning ») concerne des aspects autres que ceux liés exclusivement à la santé. Il s’agit ici d’évoquer une prise en charge prévisionnelle sur la base de discussions et réflexions. Cette première planification est notamment l’occasion d’aborder la conclusion d’un mandat pour cause d’inaptitude ou bien de rédiger un testament ; - La planification de la prise en charge en lien avec la maladie particulière (« care planning ») est un processus structuré et continu entre la personne concernée, ses proches et les professionnels pour définir et documenter ses souhaits en matière de traitement. La discussion porte ici sur des tableaux cliniques ou des états de maladie concrets. C’est aussi l’occasion d’évoquer les complications éventuelles. Cette forme de planification concerne les cas dans lesquels les personnes sont capables de discernement, mais aussi des situations où leur capacité de discernement est altérée ; - Le projet anticipé de soins, en prévision d’une perte de la capacité de discernement, (« advance care planning ») permet de définir la conduite à suivre pour les mesures de maintien en vie. Le but est ici de traduire la volonté du patient en instructions médicales claires. Au Canada, « l’advance care planning » se matérialise par l’élaboration active d’un plan par la personne, ses proches et des professionnels de santé. Ce plan lui permet de renseigner de s informations sur ses valeurs, ses objectifs et ses préférences en ce qui concerne les traitements qu’elle souhaite recevoir ou non, ainsi que sur tout ce qui entoure la fin de vie. La personne peut aussi désigner un mandataire qui sera apte à prendre des décisions dans la mesure où elle ne pourrait plus le faire elle-même. Ce plan peut être révisé à tout moment. L’Australie offre, de manière similaire, la possibilité aux personnes de planifier leurs soins de santé futurs et d’anticiper une maladie grave qui les empêcherait de communiquer leurs préférences ou de prendre des décisions en matière de traitement. 57 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. NECESSITE DE LEGIFERER Malgré un développement de l’information et des dispositifs d’accompagnement, les ruptures dans les parcours de soins et les prises de charge des personnes malades sont encore nombreuses et le non-recours à certaines offres de soins, tels que les soins palliatifs, demeure élevé. Dans son rapport final 60 d’avril 2023, la Convention citoyenne sur la fin de vie souligne notamment le besoin « d’apporter un accompagnement global à tous les patients » et préconise particulièrement d’améliorer l’organisation du parcours de soins de la fin de vie. Elle propose notamment de créer un parcours d’orientation médico -psycho-social pour éclairer le patient, dans la mesure où la question se pose, dans sa prise de décision concernant sa fin de vie. Ce parcours doit pouvoir intégrer un accompagnement global, objectif et multi professionnel, pour les situations qui le requièrent. A l’exception des directives anticipées, les dispositions législatives du code de la santé publique ne comporte aujourd’hui aucun dispositif permettant de s’assurer que les personnes atteintes d’une pathologie grave et évolutive, susceptible d’affecter leur pronostic vital se verront proposer des temps d’échanges par un professionnel de santé destinés à mieux cerner leurs besoins, leurs souhaits et leurs volontés de façon à pouvoir définir, adapter et anticiper, en fonction de l’évolution de la pathologie, et de façon coordonnée, les décisions thérapeutiques mais également toutes les autres prises en charge nécessaires (aide psychologique, adaptation du logement, prestations sociales…) pour conserver leur qualité de vie et leur bien -être et ceux de leur entourage. En effet, ni les programmes personnalisés de soins en oncologie, ni les plans de coordinations en santé recommandés par la HAS, pas plus que les projets d’accueil et d’accompagnement formalisés à l’accueil en établissement et service social et médico -social n’apportent de réponse spécifique et ciblée au besoin d’accompagnement à la suite de l’annonce d’un diagnostic grave. Dès lors, l’inscription dans la loi d’un dispositif permettant cet accompagnement apporte une garantie que chaque patient bénéficie d’une prise en charge plus globale et puisse, dans la mesure du possible, anticiper les situations auxquelles il sera confronté du fait de sa pathologie. Aussi, cette disposition relève du domaine de la loi, le législateur étant compétent pour fixer les règles concernant les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l’exercice des libertés publiques, notamment en matière médicale 61. La mesure générant un coût pour l’Assurance maladie correspondant à la valorisation du temps que les professionnels de santé y consacreront, elle relève également du périmètre des principes fondamentaux de la sécurité sociale que la loi détermine. 60 https://www.lecese.fr/sites/default/files/documents/CCFV/Conventioncitoyenne_findevie_Rapportfinal.pdf. 61 Voir en ce sens la décision n°2022-1022 QPC du 10 novembre 2022. 58 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Pour répondre aux enjeux de renforcement de l’accessibilité et de la transversalité des soins d’accompagnement, la présente mesure vise à mettre deux outils (des temps d’échanges dédiés et le plan personnalisé d’accompagnement) à la disposition des patients atteints d’une pathologie grave et évolutive, susceptible d’affecter leur pronostic vital, pour les aider à mieux s’orienter dans leurs parcours de soin dans une perspective d’autonomisation et une logique d’anticipation des besoins, et des professionnels de santé. La mesure vise ainsi à encourager la coordination des soins et à améliorer la prise en charge des parcours complexes, c’est -à-dire lorsque l'état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l'intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Deux options principales ont été étudiées, puis écartées. Une première option pouvait consister à privilégier le statu quo et à ne pas inscrire ce temps d’échange et ce plan personnalisé d’accompagnement dans la loi, en n’y faisant figurer, comme aujourd’hui, que les directives anticipées. Cette solution a été écartée de manière à encourager, en cohérence avec la stratégie décennale de développement des soins d’accompagnement, de la prise en charge de la douleur et de la fin de vie (cf. soins d’accompagnement), une approche transversale et anticipée des soins et des autres mesures permettant de garantir une prise en charge globale de la personne atteinte d’une pathologie grave et de son entourage. Une seconde option pouvait consister à intégrer l’anticipation et la coordination dans le dispositif relatif au suivi des personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD). Ce choix n’a pas été retenu compte tenu d’une inadéquation des pathologies ciblées par la mesure et de celles suivies dans le cadre des ALD. La présente mesure vise les maladies graves, le cas échéant au moment d’un seuil de dégradation de l’état de santé lié à une maladie chronique. Par ailleurs, le suivi des ALD relève du rôle du médecin traitant, alors que la formalisation d’un plan personnalisé relèvera fréquemment d’équipes hospitalières spécialisées dans la pathologie, avant que son suivi et son actualisation soient assurés par le médecin traitant. 3.2. OPTION RETENUE L’article 3 vise à mettre en place un dispositif de soutien de la personne, dans le cadre de l’annonce du diagnostic d’une affection grave. Ce dispositif de soutien s’articul era autour de temps d’échanges en vue de la formalisation d’un plan personnalisé d’accompagnement (PPA). Dans ce cadre, le professionnel de santé, médecin ou infirmier de l’équipe qui a annoncé le diagnostic, aura la responsabilité d’initier des temps d’é changes avec le patient en vue de la 59 mise en place d’un plan personnalisé d’accompagnement (PPA). L’objectif de ce dispositif est de concourir à la diffusion de la culture palliative, qui repose sur l’anticipation et la prise de décisions partagées entre le patient, sa famille et les soignants. Ces échanges et ce plan doivent permettre d’identifier les besoins actuels ou à venir du patient, dans leurs dimensions médicales (actions thérapeutiques), médico-sociales et sociales (compensation humaine, technique ou financière). Le plan a vocation à l’accompagner dans son parcours et donc à évoluer en fonction des développements de la maladie et des adaptations nécessaires des prises en charge. Ce dispositif concerne toutes les personnes atteintes d’une pathologie grave et évolutive, susceptible d’affecter leur pronostic vital, y compris à moyen terme. Sont ainsi concernées, à la fois les personnes affectées d’une pathologie dont l’évolution a un haut degré de prévisibilité (et donc une probabilité élevée de dégradation, voire d’engagement du pronostic vital), mais aussi celles pour lesquelles des chances de rémission sont élevées (cancer du sein). Les patients atteints de pathologies chroniques sont également concernés par le dispositif dès lors que la pathologie atteint un stade avancé. Sans préjuger des travaux et de la concertation à venir sur sa formalisation, le PPA pourrait comporter des rubriques proches du plan personnalisé de coordination en santé établi par la Haute Autorité de Santé : 1) Une rubrique relative à la personne, incluant les informations socio-administratives voire professionnelles la concernant, des informations relatives à ses proches et à la personne de confiance, l’existence de directives anticipées et le lieu de conservation ; 2) Une rubrique relative aux intervenants listant les professionnels, soignants ou non, intervenant auprès de la personne, et ayant ou non participé à l’élaboration du document, et détaillant la nature et la fréquence de leur intervention ; 3) Une rubrique dédiée au recueil d’informations auprès de la personne et de l’entourage sur leurs attentes ; 4) Une rubrique relative aux problématiques et aux projets de la personne, tels qu’énoncés par la personne et tels qu’analysés par les intervenants ; 5) Un plan de soins (avec les objectifs, les intervenants, les bilans d’étape et l’évaluation de l’atteinte des objectifs) ; 6) Un plan d’aides (idem, pour le volet social) ; 7) Un plan d’accompagnement (idem, pour le volet médico -social) ; 8) Une rubrique d’analyse des écarts (évaluation, objectifs formulés non réalisés). Il s’agit de la première introduction dans la loi d’un tel outil de coordination autour d’un patient. 60 4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES 4.1. IMPACTS JURIDIQUES 4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne L’article complète les dispositions du code de la santé publique relatives aux droits des patients en créant un article L. 1110-10-1. Il s’inscrit en cohérence avec le cadre constitutionnel présenté supra et vise à en garantir le respect, notamment au regard de sauvegarde de la dignité de la personne humaine et du droit à la protection de la santé. 4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne La mesure a également vocation, tant à garantir les droits consacrés par la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, notamment ceux relatifs à la dignité, à la protection de la santé et au consentement aux soins, qu’à mettre en œuvre les recommandations du Conseil de l’Europe en matière de développement des soins d’accompagnement dans le système de santé. 4.2. IMPACTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS 4.2.1. Impacts macroéconomiques Sans objet. 4.2.2. Impacts sur les entreprises Sans objet. 4.2.3.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 4 – Renforcement de l’utilisation et de l’accessibilité des directives anticipées 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL Les directives anticipées : C’est la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie qui a introduit à l’article L. 1111 -11 du code de la santé publique la possibilité, pour toute personne majeure, de rédiger des directives anticipées, révocables à tout moment. Les directives anticipées sont un document écrit visant à assurer, sous certaines conditions, le respect de la volonté des personnes, dans l’hypothèse où elles seraient un jour hors d’état de l’exprimer. Ce dispositif n ’est pas réservé à l’expression des choix de personnes en fin de vie : il concerne potentiellement tous les Français, selon une logique de précaution individuelle. Elles ne concernaient à l’époque que les conditions de limitation ou d’arrêt de traitement. Le médecin devait en tenir compte « pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement », à condition qu’elles datent de moins de trois ans. Elles ne lui étaient néanmoins pas opposables. La loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie a considérablement renforcé le dispositif des directives anticipées. Le législateur a créé une obligation à l’égard des médecins d’informer leurs patients sur ce dispositif et renvoyé à un décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé le soin de fixer le modèle (non obligatoire) desdites directives, désormais ouvertes aux conditions de poursuite et de refus de traitement ou d’acte médicaux. Sont ainsi prévus un modèle pour les personnes atteintes d’une maladie grave ou en fin de vie et un autre pour les personnes en bonne santé 62. Le législateur a permis la révision des directives anticipées et prévu leur conservation dans un registre national. Ce registre devait avoir une double fonction d’information des particuliers et des professionnels et d’aide au remplissage du formulaire 63. Cette mesure n’a cependant pas trouvé d’application concrète à ce jour. En 2016, le législateur a par ailleurs rendu les directives anticipées opposables au médecin sans condition de temporalité, sous réserve de deux hypothèses. Premièrement, en cas d’urgence vitale « pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation », et deuxièmement, en cas de directives « manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale » du patient. Cette opposabilité constitue la grande novation de la loi de 2016 précitée, qui a assorti la décision par laquelle un médecin refuse d’appliquer des directives anticipées de garanties procédurales (procédure collégiale, information de la personne de 62 Ces modèles ont été, in fine, fixés par arrêté du 3 août 2016 relatif au modèle de directives anticipées prévu à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique. 63 Rapport de l’IGAS d’octobre 2015 Expertise sur les modalités de gestion des directives anticipées de fin de vie https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2015-111R_Dir_anticipees.pdf 65 confiance, de la famille ou des proches). Le législateur a, enfin, organisé la rédaction de s directives anticipées d’une personne faisant l’objet d’une mesure de tutelle. Toutefois, dix-huit ans après sa création, l’appropriation du dispositif des directives anticipées semble encore insuffisante. D’après un sondage réalisé par BVA en octobre 2022 pour le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie 64, moins d’un Français sur deux (43%) connaît les directives anticipées, et à peine un Français sur quatre (19%) sait précisément ce dont il s’agit. Les directives sont en outre peu utilisées : 18% des Français ont rédigé leur directives anticipées (13% des plus de 50 ans - 33% des plus de 65 ans). Plus d’un tiers des répondants ne souhaite pas procéder à leur rédaction. Ce faible recours aux directives anticipées trouve plusieurs explications liées à la méconnaissance du dispositif, à l’absence d’interlocuteurs susceptibles d’apporter un appui lors de l’expression de choix tranchés sur des sujets médicaux parfois techniques, mais également à la difficulté de se confronter à la question de la fin de vie. Le rapport d’information de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale relatif à l’évaluation de la loi de 2016 65, relève ainsi que « le sujet de la fin de vie est mis à distance quand il n’est pas un repoussoir, voire un tabou ». Le Comité consultatif national d’éthique, dans son avis n° 139 66, explique également que cette « appropriation lente » du dispositif est « en partie due à ce qu’il est souvent réduit à l’expression de la volonté du patient à la toute fin de vie ». Ce que corrobore le rapport d’in formation précité : « la possibilité de rédiger des directives anticipées chez les jeunes adultes reste trop peu employée malgré l’intérêt d’une telle démarche dans le cas des accidents de la route notamment ». Le dossier médical partagé : Le dossier médical partagé, initialement appelé « dossier médical personnel », a été créé à l’article L. 1111 -13 du code de santé publique par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Il s’agit d’un outil numérique visant, dans le respect du secret médical, à favoriser la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des soins 67. Fréquemment présenté comme un carnet de santé dématérialisé, il permet à leurs détenteurs de conserver de manière sécurisée les informations relatives à leur santé ainsi que les documents produits dans le cadre de leurs parcours de soins, et de les partager avec les professionnels de santé de leur choix. L’article L. 1111 -15 du code de la santé publique fait obligation aux professionnels de santé d’alimenter ce dossier médical partagé à l’occasion de chaque acte ou consultation. La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a créé l’Espace numérique de santé 68, outil aux finalités et aux fonctionnalités plus 64 Sondage BVA Group pour le Centre National Fin de Vie - Soins Palliatifs (octobre 2022). 65 Rapport d'information déposé en application de l'article 145-7 alinéa 3 du règlement, par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux d’une mission d’information sur l’évaluation de la loi n° 2016 -87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, n° 1021, déposé(e) le mercredi 29 mars 2023. 66 Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, Avis 139 Questions éthiques relatives aux situations de fin de vie : autonomie et solidarité, septembre 2022. 67 Article L. 1111-14 du code de la santé publique. 68 Articles L. 1111-13 et L. 1111-13-1 du code de la santé publique. 66 larges que le dossier médical partagé qu’il englobe. Son ouverture est automatique sauf opposition des personnes ou de leur représentant légal. L’espace numérique en santé permet ainsi à la personne d’accéder à ses constantes de santé éventuellement produites par des applications ou des objets connectés, à l'ensemble des données relatives au remboursement de ses dépenses de santé, à des outils permettant des échanges sécurisés avec les acteurs du système de santé, dont une messagerie de santé sécurisée ou encore à tout service numérique, notamment des services développés pour favoriser la prévention et fluidifier les parcours. Les proches aidants de la personne ne disposent pas de la possibilité d’accéder à l’espace numérique de la personne, sauf à contourner les règles de sécurisation en utilisant directement les identifiants du titulaire de l’espace numérique de santé. L’article L. 1111 -15 du code de la santé publique prévoit que le dossier médical partagé comporte un volet relatif aux directives anticipées. A ce jour, 234 808 directives anticipées ont été enregistrées dans l’Espace numérique de santé. On ne peut toutefois parler de « registre national des directives anticipées ». Comme précisé dans le rapport d’information précité, « l’enjeu de conservation, de traçabilité, d’accès et d’actualisation des directives anticipées demeure déterminant pour leur application effective ». 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL Le dispositif des directives anticipées concourt, à l’instar du dispositif de la personne de confiance et parmi les modalités d’expression des citoyens en tant que patients, à la sauvegarde de la dignité de la personne humaine, principe que la décision n° 94-343/344 DC du 27 juillet 1994 du Conseil constitutionnel a rattaché au préambule de la Constitution de 1946. Il peut aussi être rattaché à la liberté individuelle proclamée par les articles 1 er, 2 et 4 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789. Le Conseil constitutionnel a eu l’occasion de confirmer la conformité à la Constitution des dispositions de l’article L. 1111 -11 du code de la santé publique relatives au refus d’application des directives anticipées dans une décision n° 2022-1022 QPC du 10 novembre 2022. Dans cette affaire, un patient avait rédigé des directives anticipées par lesquelles il exprimait sa volonté que soient poursuivis des traitements le maintenant en vie. Les requérants reprochaient aux dispositions permettant au médecin de refuser d’appliquer des directives anticipées jugées « manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient », d’être trop imprécises et de laisser une trop grande marge d’appréciation au médecin. Il en résultait selon elles une méconnaissance du principe de sauvegarde de la dignité de la personne humaine, dont découlerait le droit au respect de la vie humaine, ainsi que de la liberté personnelle et de la liberté de conscience. Le Conseil constitutionnel a jugé qu’en prévoyant la possibilité pour le médecin de refuser l’application des directives anticipées d’un patient, le législateur avait entendu garantir le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés à son état et assurer la sauvegarde de la dignité des personnes en fin de vie. Il a également jugé qu’il ne lui appartenait pas de 67 substituer son appréciation à celle du législateur sur les conditions dans lesquelles un médecin peut écarter les directives anticipées d’un patient en fin de vie hors d’état d’exprimer sa volonté dès lors que ces conditions ne sont pas manifestement inappropriées à l’objectif poursuivi. Il a jugé que les dispositions litigieuses n’étaient ni imprécises ni ambiguës. Il a rappelé les garanties procédurales prévues par le législateur (procédure collégiale, inscription au dossier médical, information de la personne de confiance, de la famille ou des proches). Il a enfin rappelé que la décision du médecin était soumise, le cas échéant, au contrôle du juge et que la personne de confiance était en capacité, après notification de la décision de refus d’application des directives anticipées, de saisir le juge. En ce qui concerne la protection de la vie privée, dans une ordonnance du 22 novembre 2022, le juge des référés du Conseil d’Etat a estimé que les dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique ne sont pas - compte tenu de la marge d'a ppréciation laissée aux Etats en la matière - contraire au droit au respect de la vie privée (cons. 16). 1.3. CADRE CONVENTIONNEL La Convention pour la protection des Droits de l'Homme et de la dignité de l'être humain à l'égard des applications de la biologie et de la médecine 69, est un instrument juridique international contraignant en matière de protection des droits d e l’Homme dans le domaine biomédical, s’agissant notamment du consentement et de la protection des personnes n'ayant pas la capacité de consentir (cf. articles 5 et 6). Le consentement libre et éclairé dans le cadre de la médecine est également protégé par la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne (cf.…
Article 5 L’aide à mourir consiste à autoriser et à accompagner la mise à disposition, à une personne qui en a exprimé la demande, d’une substance létale, dans les conditions et selon les modalités prévues aux articles 6 à 11, afin qu’elle se l’administre ou, lorsqu’elle n’est pas en mesure physiquement d’y procéder, se la fasse administrer par un médecin, un infirmier ou une personne volontaire qu’elle désigne. L’aide à mourir est un acte autorisé par la loi au sens de l’article 122-4 du code pénal. CHAPITRE II Conditions d’accès…
Article 6 Pour accéder à l’aide à mourir, une personne doit répondre aux conditions suivantes : 1° Être âgée d’au moins 18 ans ; 2° Être de nationalité française ou résider de façon stable et régulière en France ; 3° Être atteinte d’une affection grave et incurable engageant son pronostic vital à court ou moyen terme ; 4° Présenter une souffrance physique ou psychologique liée à cette affection qui est soit réfractaire aux traitements, soit insupportable lorsque la personne ne reçoit pas ou a choisi d’arrêter de recevoir des traitements ; 5° Être apte à manifester sa volonté de façon libre et éclairée. CHAPITRE III Procédure…
Article 7 I. – La personne qui souhaite accéder à l’aide à mourir en fait la demande expresse à un médecin en activité qui n’est ni un parent, ni un allié, ni le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ni un ayant droit de la personne. La personne ne peut présenter simultanément plusieurs demandes. La personne qui fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne l’indique au médecin. II. – Le médecin : 1° Informe la personne sur son état de santé, les perspectives de son évolution, les traitements et les dispositifs d’accompagnement disponibles ; 2° Propose à la personne de bénéficier des soins palliatifs définis à l’article L. 1110-10 du code de la santé publique e t s’assure, le cas échéant, qu’elle puisse y accéder ; 3° Indique à la personne qu’elle peut renoncer, à t out moment, à sa demande ; 4° Explique à la personne les conditions d’accès à l’aide à mourir et sa mise en œuvre.…
Article 8 I. – Le médecin mentionné à l’article 7 vérifie que la personne remplit les conditions prévues à l’article 6. Les personnes dont une maladie psychiatrique altère gravement le discernement lors de la démarche de demande d’aide à mourir ne peuvent pas être regardées comme manifestant une volonté libre et éclairée. II. – Pour procéder à l’appréciation des conditions mentionnées aux 3° à 5° de l’article 6, le médecin : 1° Recueille l’avis : a) D’un médecin qui remplit les conditions du premier alinéa de l’article 7 et qui n’intervient pas auprès de lape rsonne, spécialiste de la pathologie de celle-ci si lui-même ne l’est pas. Ce médecin a accès au dossier médical de la personne et il peut examiner la personne avant de rendre son avis ; b) D’un auxiliaire médical ou d’un aide-soignant qui intervient auprès de la personne ou, à défaut, d’un autre auxiliaire médical ; 2° Peut également recueillir l’avis d’autres professionnels, notamment de psychologues, infirmiers ou aides-soignants, qui interviennent auprès de la personne ; 3° Lorsque la personne fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne, informe la personne chargée de la mesure de protection et tient compte des observations qu’elle formule le cas échéant. III. – Le médecin se prononce dans un délai maximal de quinze jours suivant la demande et notifie sa décision motivée à la personne. Il en informe, le cas échéant, la personne en charge d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne. IV. – Après un délai de réflexion qui ne peut être inférieur à deux jours à compter de la notification de la décision mention née au III, la personne confirme auprès du médecin qu’elle demande l’admini stration de la substance létale. En l’absence de confirmation dans un délai de trois mois à compter de la notification, le médecin évalue à nouveau le caractère libre et éclairé de la manifestation de la volonté en mettant en œuvre, si besoin, la procédure définie au II. V. – Lorsque la personne a confirmé sa volonté, le médecin mentionné à l’article 7 l’informe sur les modalités d’adminis tration et d’action de la substance létale. Il détermine, avec la personne, le médecin ou l’inf irmier chargé de l’accompagner pour l’administration de la substance létale. VI. – Le médecin mentionné à l’article 7 prescrit l a substance létale conformément aux recommandations prévues au 23° de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. Il adresse cette prescription à l’une des pharmacie s à usage intérieur désignées par l’arrêté du ministre chargé de la santé mentionné au second alinéa du 1° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique.…
Article 9 I. – Avec le médecin ou l’infirmier chargé de l’acc ompagner, la personne convient de la date à laquelle elle souhaite procéder à l’administration de la substance létale. Si la date retenue est postérieure à un délai detr ois mois à compter de la notification de la décision mentionnée au III de l’article 8, le médecin mentionné à l’article 7 évalue à nouveau, à l’appro che de cette date, le caractère libre et éclairé de la manifestation de l a volonté de la personne selon les modalités prévues au second alinéa du IV de l’article 8. II. – Dans des conditions convenues avec le médecin ou l’infirmier chargé de l’accompagner, l’administration de la substance létale peut être effectuée, à la demande de la personne, en dehors de son domicile. Elle peut être accompagnée par les personnes de son choix pendant l’administration de la substance létale.…
Article 10 Lorsque la date est fixée, la pharmacie à usage intérieur mentionnée au second alinéa du VIde l’article 8 réalise la préparation magistrale létale et la transmet à la pharmacie d’officine désignée par le médecin ou l’infirmier chargé d’accompagner la personne. La pharmacie d’of ficine délivre la préparation magistrale létale au médecin ou à l’infirmier. Lorsque la personne est admise ou hébergée dans un établissement qui est doté d’une pharmacie à usage intérieur, cette dernière remplit les missions de la pharmacie d’officine prévues dans le présent article.…
Article 11 I. – Le médecin ou l’infirmier chargé d’accompagner la personne : 1° Vérifie que la personne confirme qu’elle veut procéder à l’administration ; 2° Prépare, le cas échéant, l’administration de la substance létale ; 3° Assure la surveillance de l’administration de la substance létale. II. – Si la personne qui a confirmé sa volonté demande un report de l’administration de la substance létale, le professionnel de santé suspend la procédure et convient d’une nouvelle date dans les conditions prévues à l’article 9. III. – L’administration de la substance létale est effectuée par la personne elle-même. Lorsque celle-ci n’est pas en mesure d’y procéder physiquement, l’administration est effectuée, à sa demande, soit par une personne volontaire qu’elle désigne lorsqu’aucune contrainte n’y fait obstacle, soit par le professionnel de santé présent. Lorsqu’il n’administre pas la substance létale, la présence du professionnel de santé aux côtés de la personne n’e st pas obligatoire. Il doit toutefois se trouver à une proximité suffisante pour pouvoir intervenir en cas de difficulté, conformément aux recommandations pré vues au 23° de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. IV. – Le certificat attestant le décès est établi d ans les conditions prévues à l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. V. – Le médecin ou l’infirmier chargé d’accompagner la personne rapporte à la pharmacie d’officine mentionnée à l’a rticle 10 la préparation magistrale létale lorsque cette dernière n’a pas été utilisée ou ne l’a été que partiellement. Les produits ainsi collectés par l’officine sont détruits dans des conditions sécurisées conformément à l’article L. 4211-2 du code de la santé publique. Le professionnel de santé mentionné au premier alinéa dresse un compte-rendu de la mise en œuvre des actes prévus aux I à III du présent article.…
Article 12 I. – Il est mis fin à la procédure : 1° Si la personne informe le médecin mentionné à l’article 7, ou le médecin ou l’infirmier chargé de l’accompagner, qu’elle renonce à l’aide à mourir ; 2° Si le médecin mentionné à l’article 7 prend connaissance, postérieurement à sa décision, d’éléments d’informa tion le conduisant à considérer que les conditions mentionnées à l’article 8 n’étaient pas remplies ou cessent de l’être ; 3° Si la personne refuse l’administration de la substance létale. II. – Toute nouvelle demande doit être présentée selon les modalités prévues à l’article 7.…
Article 13 Chacun des actes mentionnés au présent chapitre don ne lieu à un enregistrement, par les professionnels concernés, d ans un système d’information.
Article 14 La décision du médecin se prononçant sur la demande d’aide à mourir ne peut être contestée que par la personne ayant formé cette demande, devant la juridiction administrative, selon les dispositions de droit commun.
Article 15 Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent chapitre, notamment : 1° Les modalités d’information de la personne qui demande l’aide à mourir ; 2° La forme et le contenu de la demande mentionnée à l’article 7 et de sa confirmation mentionnée au IV de l’article 8 ; 3° La procédure de vérification des conditions prévues à l’article 6 et de recueil des avis mentionnés au II de l’article 8. CHAPITRE IV Clause de conscience…
Article 16 – Clause de conscience, responsabilité du chef d’établissement sanitaire ou médico -social et déclaration de professionnels auprès de la commission 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL La possibilité pour le médecin de refuser un soin est prévue dans le code de la santé publique à l’avant -dernier alinéa de l’article L. 1110 -3 : « Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article [aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins] ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. ». Par ailleurs, le premier alinéa de l’article L. 6315 -1 dispose que : « (…) Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s'adresser en son absence ». Malgré une rédaction voisine de celle de l’article L. 1110 -3, les dispositions de l’article L. 6315 -1 n’ont pas tant pour objet de prévoir une clause de conscience que de créer les conditions de la continuité des soins. Au plan réglementaire, le code de déontologie médicale (art. R. 4127-47 du CSP) vient répondre à l’article L. 1110 -3 et préciser que le médecin doit garantir la poursuite des soins en transmettant les informations nécessaires à un autre médecin choisi par le patient. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL La jurisprudence du Conseil constitutionnel considère l’existence d’une clause de conscience comme une garantie de la sauvegarde de la liberté de conscience d’un médecin, relevant de l’article 10 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 : « Nul ne doit être inquiété pour ses opinions, même religieuses, pourvu que leur manifestation ne trouble pas l'ordre public établi par la loi » et du cinquième alinéa du Préambule de la constitution de 122 1946 : « Nul ne peut être lésé, dans son travail ou son emploi, en raison de ses origines, de ses opinions ou de ses croyances »126. Cette clause est toutefois strictement personnelle et ne saurait s’exercer au titre de l’ensemble des personnels d’un servic e127. 1.3. CADRE CONVENTIONNEL Dans le cadre de l’Organisation des nations unies, le Pacte international relatif aux droits civils et politiques garantit dans son article 18 le « droit à la liberté de pensée, de conscience et de religion » mais précise que la liberté de manifester sa religion ou ses convictions peut faire l'objet de restrictions si elles sont « prévues par la loi et […] nécessaires à la protection de la sécurité, de l'ordre et de la santé publique, ou de la morale ou des libertés et droits fondamentaux d'autrui ». La jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l'Homme met en balance la liberté de conscience garantie à l’article 9 de la CEDH avec des considérations d'intérêt public, et limite les cas dans lesquels une clause de conscience peut être invoquée. La CEDH a ainsi rejeté la requête de pharmaciens ayant refusé de vendre la pilule contraceptive dans leur officine 128. 1.4. ÉLEMENTS DE DROIT COMPARE En Belgique, la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie prévoit que les médecins disposent d’une clause de conscience en matière d’aide à mourir. Ils doivent justifier leur refus et renvoyer le patient vers une association spécialisée dans un délai de sept jours après la demande. Une fois le patient ré-adressé, le médecin doit transmettre sous 4 jours son dossier médical au nouveau médecin. Au Luxembourg, la loi du 16 mars 2009 sur l’euthanasie et l’assistance au suicide précise dans son article 15 que nul médecin n’est tenu de pratiquer une euthanasie ou une assistance au suicide, et que nulle personne ne peut être tenue d’y participer. Le médecin doit informer le patient (ou la personne de confiance) de son refus dans les 24 heures qui suivent la demande, et communiquer le dossier médical à un autre médecin désigné par le patient (ou la personne de confiance). La loi ne précise pas sous quel délai cela doit être fait. 126 Décision n° 2001-446 DC du 27 juin 2001 sur la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception. 127 Décision n° 77-87 DC du 23 novembre 1977 sur la loi relative à la liberté d’enseignement, décision n° 2001 - 446 DC du 27 juin 2001 sur la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception. 128 CEDH, Pichon et Sajous contre France, 2001. 123 Aux Pays-Bas, le code de déontologie en matière d’euthanasie 129 précise que les médecins ne sont pas tenus d’accéder à une demande d’euthanasie, y compris si tous les critères de rigueur sont remplis. L’euthanasie ne constituant pas un droit pour le patient, les médecins peuvent refuser de la pratiquer, mais doivent alors l’en informer à un stade précoce, afin qu’il puisse s’adresser à un autre praticien. Le code précise que les médecins peuvent orienter leurs patients vers un collègue, ou vers la Clinique de fin de vie 130, mais cela ne constitue pas une obligation. En Espagne, la loi réglementant l’euthana sie du 24 mars 2021 prévoit que les professionnels de santé disposent d’un droit à l’objection de conscience, objection qu’ils doivent signaler par écrit et qui est consignée dans un registre tenu par les administrations sanitaires locales. Aux Etats-Unis, l ’Oregon Death With Dignity Act, ou la « loi sur la mort dans la dignité en Oregon » de 1997 précise, dans sa quatrième section, qu’aucun médecin ne peut être obligé à pratiquer l’aide au suicide s’il ne le veut ou ne le peut pas. Le cas échéant, il peut, sur demande, transférer le dossier médical du patient à un autre médecin choisi par le patient. Aucun délai pour le transfert n’est précisé. 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. N ECESSITE DE LEGIFERER Comme précisé précédemment, la possibilité pour le médecin de refuser un soin est prévue dans le code de la santé publique à l’avant -dernier alinéa de l’article L. 1110 -3 du code de la santé publique. Cette clause de conscience générale, qui s’inscrit dans un article réprimant les refus de soins discriminatoires, semble donc limitée aux actes de soins ou à visée thérapeutique, à l’exclusion des actes médicaux réservés aux professions médicales et qui relevant de choix sociétaux comme l’avortement. En effet, les cas prévus par le législateur où le médecin ne peut faire valoir la clause de conscience semblent conduire à une interprétation stricte de la notion de soin. En cas d’urgence et lorsqu’il serait susceptible de manquer à son devoir d’humanité, l’objection de conscience n’est pas ouverte au praticien. Or, ces conditions paraissent ainsi reliées à un acte thérapeutique. C’est pour cette raison que le législateur a jugé nécessaire, s’agissant de l’interruption volontaire de grossesse, de la stérilisation ou de la recherche sur les embryons ou les cellules souches, de prévoir une clause de conscience spécifique 131, dès lors que ces différents actes 129 « Code de déontologie en matière d’euthanasie : éclairage de la pratique et du contrôle », Commissions régionales de contrôle de l’euthanasie, avril 2018. 130 levenseindekliniek.nl. 131 Articles L. 2212-8 (avortement), L. 2123-1 (stérilisation), L. 2151-7-7 (recherches sur les embryons ou cellules souches) du code de la santé publique. 124 constituent des actes médicaux mais non des actes de soins au sens de l’article L. 1110 -3. Le code de la santé publique précise ainsi pour ces actes qu’un médecin, le cas échéant une sage - femme, n’est jamais tenu de les pratiquer mais doit en revanche communiquer le nom de praticiens susceptibles de pratiquer lesdits actes. Seuls les pharmaciens chargés de préparer et délivrer la substance létale ne peuvent invoquer une telle clause de conscience, sur le modèle de la législation pour la contraception 132 : les pharmaciens ayant le monopole de la délivrance de ces produits, ils ne peuvent donc pas faire jouer de clause de conscience spécifique en la matière, sauf à remettre en cause l’accès à l’aide à mourir. Cette considération est particulièrement importante pour les pharmaciens qui seront amenés à préparer la substance létale puisque le nombre de PUI autorisées à le faire sera fixé de façon limitative, tel que prévu par l’article 8 du présent projet de loi. Cette exclusion des pharmaciens s’explique également par le fait que l’implication du pharmacien – qui se contente de délivrer la substance létale – est moins forte que pour les autres professionnels de santé, qui eux sont amenés à intervenir directement auprès de la personne. 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Le présent article poursuit trois objets distincts mais complémentaires : - Il institue une clause de conscience pour les professionnels de santé qui ne souhaiteraient pas participer à la procédure d’aide à mourir. Ils sont alors tenus, ainsi que cela est déjà prévu en matière d’interruption volontaire de grossesse, de communiquer à la personne le nom de professionnels de santé susceptibles de les remplacer. Le présent article n’offre pas la possibilité pour les pharmaciens d’invoquer une telle clause de conscience. - Il garantit aux personnes hospitalisées ou hébergées en établissement social ou médico- social que leur éventuelle impossibilité de quitter cet établissement du fait de leur problème de mobilité, ne les privent pas d’une possibilité de demande rune aide à mourir, notamment dans l’hypothèse où des professionnels de santé de cet établissement feraient valoir leur clause de conscience. - Il permet aux professionnels qui seraient volontaires pour participer à une procédure d’aide à mourir de se déclarer au près de la commission d’évaluation et de contrôle prévue à l’article 17 du présent projet de loi. Celle-ci centralisera ainsi les coordonnées de ces professionnels afin de faciliter leur mise en relation avec les personnes malades. 132 Seul l’intérêt de la santé du patient ouvre la possibilité à un pharmacien de refuser de dispenser un médicament, article R. 4235-61 du code de la santé publique. Il a ainsi été jugé que faute de disposition expresse, la clause de refus ne pouvait être invoquée par le pharmacien pour la délivrance de produits contraceptifs et abortif (Cass. Crim, 21 oct. 1998, JCP 1998 II, 10163, note F. FREUND et sur la même affaire : CEDH, 2 oct. 2001 req. No 49853/99 ; Cf. Éric FOUASSIER, “Vers une clause de conscience du pharmacien d’officine” ? RDSS janv- mars 2003, pp. 44 à 52.) 125 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES L’hypothèse de ne pas prévoir de clause de conscience spécifique pour l’aide à mourir a été envisagée, justifiée par l’existence de la clause de conscience générale, qui s’inscrit dans un article réprimant les refus de soins discriminatoires et ne vise pas explicitement les actes médicaux qui n’ont pas de visée thérapeutique. Il est possible de s’interroger sur la portée de cet article au regard des actes réservés aux médecins mais qui relèvent de choix sociétaux comme l’avortement. Donner une telle portée à cet article impliquerait de retenir une interprétation large de la notion de soin au sens de l’avant - dernier alinéa de l’article L. 1110 -3 du code de la santé publique. - Or les cas prévus par le législateur où le médecin ne peut faire valoir la clause de conscience semblent au contraire plutôt conduire à une interprétation stricte de la notion de soin. Les dispositions applicables prévoient en effet qu’en cas d’urgence et lorsqu’il serait susceptible de manquer à son devoir d’humanité, l’objection de conscience n’est pas ouverte au praticien. Ces conditions paraissent ainsi reliées à un acte de soins ou thérapeutique. Ont été envisagées et écartées : - L’obligation d’enregistrement des clauses de conscience, jugée non proportionnée à l’objectif de garantie apportée aux professionnels concernés ; - La faculté d’enregistrement des clauses de conscience, la consultation d’un registre « d’opt-out » ayant été jugée non utile du point de vue de la mise en œuvre de la procédure d’aide à mourir ; - L’obligation d’enregistrement des professionnels volontaires, jugée non proportionnée à l’objectif de favoriser l’accès des personnes à des professionnels volontaires. 3.2. OPTION RETENUE Une clause de conscience spécifique est introduite pour tous les professionnels de santé. Cette clause, à l’instar de celle prévue en matière d’interruption volontaire de grossesse, est assortie d’une obligation, pour le professionnel qui l’exprime, d’orienter la personne vers un autre professionnel. Cette clause concerne l’ensemble des professionnels de santé susceptibles d’intervenir dans la procédure, médecins, infirmiers ou autres professionnels intervenant auprès d’un patient qui seraient sollicités pour avis dans le cadre de l’évaluation de l’éligibilité d’une demande d’aide à mourir. 126 Cette clause n’est cependant pas reconnue pour les pharmaciens, à l’instar de la législation sur la contraception, sans que ni le Conseil d’Etat 133, ni la Cour européenne des droits de l’homme 134 n’y voient une rupture d’égalité o u une atteinte à la liberté de conscience garantie par l'article 9 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et par l’article 18 du pacte international relatif aux droits civils et politiques. En effet, les missions de réalisation de la préparation magistrale létale et de délivrance de la substance létale, qui interviennent après la prise de décision et avant la mise en œuvre de l’administration de la substance létale, ne concourent pas de manière suffisamment directe à l’aide à mourir pour risquer de porter atteinte à la liberté de conscience des pharmaciens. En outre, pour les personnes hospitalisées ou hébergées en établissement social ou médico- social, la responsabilité de ré-adressage qui incombe au professionnel de santé qui fait valoir sa clause de conscience nécessite, pour être mise en œuvre en pratique, de prévoir une responsabilité additionnelle du directeur d’établissement : le directeur de la structure sera ainsi tenu, dans le cadre de sa responsabilité quant à l’organisation de l’établissement, d’y permettre l’intervention des professionnels de santé volontaires, extérieurs à l’établissement, pour traiter une demande d’aide à mourir formulée par une personne hospitalisée ou hébergée dans sa structure, puis pour l’accompagner dans la suite de la procédure. Cette disposition n’impose donc pas une mission de service public à l’ensemble des établissements, mais garantit un accès à l’aide à mourir pour la personne, auquel l’hébergement ou l’admission en établissement ne peut faire obstacle. En outre, le responsable d’établissement est tenu d’y permettre l’accès des personnes, par exemple des membres de la famille, qui accompagneront la personne hospitalisée ou hébergée le jour de l’administration de la substance létale. Par ailleurs, le projet prévoit l’enregistrement facultatif des professionnels volontaires dans un registre, qui constituera un outil utile pour permettre de faciliter leur mise en relation avec les personnes malades ou les professionnels de santé impliqués dans une démarche d’aide à mourir, de façon à favoriser l’examen des demandes d’aide à mourir. Cet enregistrement, qui n’est pas prévu par la législation relative à l’IVG, à vocation à permettre un ré -adressage plus efficient et ainsi garantir plus efficacement le droit d’accès à l’aide à mourir. Ce registre ne sera accessible qu’aux seuls médecins et fera l’objet d’un décret en Conseil d’Etat, prévu à l’article 15, afin de définir les conditions d’enregistrement des professionnels volontaires. 4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES 4.1. IMPACTS JURIDIQUES 4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne 133 CE, 16 décembre 2020, n° 440214. 134 CEDH, Pichon et Sajous contre France, 2001. 127 La mesure a vocation à garantir la liberté de conscience des praticiens régie par les articles 10 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 et le cinquième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. Dans sa décision n° 2001-446 DC du 27 juin 2001, le Conseil constitutionnel avait ainsi estimé, à propos du régime juridique de l’interruption volontaire de grossesse, que « si le chef de service d’un établissement public de santé ne peut (…) s’opposer à ce que des interruptions volontaires de grossesse soient effectuées dans son service, il conserve (…) le droit de ne pas en pratiquer lui-même ; qu’est ainsi sauvegardée sa liberté, laquelle relève de sa conscience personnelle ». 4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne La liberté de conscience est également garantie par le droit européen à l’article 9 de la CESDH, lequel dispose que « toute personne a la liberté de pensée, de conscience et de religion ». La Cour européenne des Droits de l’Homme estime cependant que « les Etats sont tenus d’organiser leur système de santé de manière à garantir que l’exercice effectif de la liberté de conscience des professionnels de la santé dans le contexte de leurs fonctions n’empêche pas les patients d’accéder aux services auxquels ils ont droit en vertu de la législation applicable » 135. La clause de conscience ainsi instituée s’inscrit en cohérence avec la jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l’Homme dès lors qu’est garanti le droit d’accès à l’aide à mourir tant par l’obligation du responsable de l’établissement ou du service de permettre l’intervention d’un médecin ou d’un infirmier extérieur lorsque son personnel refuse de participer à l’aide à mourir que par le recensement des professionnels volontaires qui permet un ré-adressage plus efficient. 4.2. IMPACTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS 4.2.1. Impacts macroéconomiques Sans objet. 4.2.2. Impacts sur les entreprises Les directeurs d’établissements de santé et d’établissements médico -sociaux, au sein desquels sont admises ou hébergées des personnes qui sollicitent une aide à mourir ont l’obligation, quel que soit leur statut juridique, de permettre l’accès de professionnels extérieurs à l’établissement, par exemple si la demande ne peut être examinée par un professionnel de l’établissement. L’accès de professionnels extérieurs à l’établissement s’applique de la réception d’une demande d’aide à mourir jusqu’à l’accompagnement lors de l’administration de la substance létale, le cas 135 CEDH, affaire R.R c. Pologne n°27617/04, 26 mai 2011. 128 échéant. Pour cette dernière étape, le directeur doit également garantir l’accès de tiers non professionnels que la personne souhaite voir présents. 4.2.3. Impacts budgétaires L’article 19 prévoit la prise en charge par l’assurance maladie des frais de mise en œuvre de l’aide à mourir en complétant, dans le code de la sécurité sociale, la liste des frais relevant de la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie. 4.3. IMPACTS SUR LES COLLECTIVITES TERRITORIALES La mesure a une incidence indirecte sur les collectivités territoriales dès lors qu’elles disposent de compétences en matière de santé publique, notamment en matière de gestion et d’administration des EHPAD. Aux termes de l’article L. 315 -10 du code de l’action sociale et des familles (CASF), lorsque l’établissement est communal, le conseil d’administration est présidé par le maire, lorsqu’il est départemental, il est présidé par le président du conseil départemental. Il comprend également des représentants des collectivités territoriales de rattachement et d’implantation. Les CCAS, dont le conseil d’administration est présidé par le maire, peuvent également créer et gérer des établissements sociaux et médico-sociaux. Enfin, conformément à l’article L. 313 -13 du CASF, le contrôle des établissements et services médico-sociaux appartient à l’autorité compétente pour délivrer l’autorisation. S’agissant notamment des EHPAD mentionnés au 6° de l’article L. 312 -1, ceux- ci relèvent d’une autorisation conjointe du directeur général de l’ARS et du président du conseil départemental en vertu de l’article L. 313 -3 du même code. Les sanctions administratives prévues à l’article L. 313-14 du CASF peuvent être adoptées lorsque les conditions d'installation, d'organisation ou de fonctionnement d'un établissement ou d'un service mettent en cause les droits des personnes accueillies, parmi lesquels figurera le droit d’accès à l’aide à mourir. L’obligation découlant de l’article 16 pèsera toutefois uniquement sur le directeur ou chef d’établissement, et non sur l’exécutif de la collectivité dont cet établissement relève. 4.4. IMPACTS SUR LES SERVICES ADMINISTRATIFS Il résulte du présent article une charge administrative pour la commission d’évaluation et de contrôle de l’aide à mourir instituée à l’article 17 du projet de loi, consistant à enregistrer les déclarations des professionnels de santé souhaitant assister une personne engagée dans une telle démarche, prévue au III de l’article 16. Par ailleurs, les directeurs d’établissements de santé ou d’établissements de santé et services sociaux et médico-sociaux doivent prendre les mesures internes utiles pour permettre 129 l’intervention en leur sein d’un médecin, d’un infirmier ou d’un autre professionnel de santé extérieur à l’établissement, dans le cadre de la mise en œuvre d’une demande d’aide à mourir formulée par une personne hébergée dans cet établissement (cela en application du II de l’article 16 susmentionné). Ces directeurs doivent également garantir l’accès de leur établissement aux proches qui accompagneront la personne hébergée le jour de l’administration de la substance létale. 4.5. IMPACTS SOCIAUX 4.5.1. Impacts sur les personnes en situation de handicap Cette disposition garantit aux personnes en situation de handicap hébergées ou non en établissement de santé mentionné à l’article L. 6111 -1 du code de la santé publique ou en établissement ou service social ou médico-social mentionné à l’article L. 312 -1 du code de l’action sociale et des familles, une égalité d’accès à l’aide à mourir (sans préjuger de leur éligibilité, qui est examinée dans les mêmes conditions que pour les autres demandeurs). 4.5.2. Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Sans objet. 4.5.3. Impacts sur la jeunesse Sans objet. 4.5.4. Impacts sur les professions réglementées La clause de conscience spéciale prévue dans l’article apporte une garantie aux professionnels de santé, qui peuvent refuser d’examiner une demande d’aide à mourir, de participer à l’évaluation d’une demande ou à l’accompagnement de la personne. 4.6. IMPACTS SUR LES PARTICULIERS La clause de conscience est assortie d’une obligation de ré -adressage vers des professionnels susceptibles de participer à une aide à mourir ainsi que d’un dispositif de recensement des professionnels volontaires permettant un ré-adressage plus efficient, de manière à ne pas priver les personnes de leur accès à l’aide à mourir. 4.7. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX Sans objet. 130 5. CONSULTATIONS ET M ODALITES D’APPLICATI ON 5.1. CONSULTATIONS MENEES En application de l'article L. 1212-2 du code général des collectivités territoriales (CGCT), le présent article a été soumis à l’examen du Conseil national d’évaluation des normes, qui a émis un avis le 27 mars 2024. L’ensemble du projet de loi a été soumis à la concertation menée sur le fondement de l’article L. 1411-1 du CSP. De plus, des concertations se sont tenues avec des professionnels de santé ainsi qu’avec des parlementaires dans le cadre de groupes de travail réunis par le Gouvernement à l’occasion du débat national sur la fin de vie. 5.2. M ODALITES D ’APPLICATION 5.2.1. Application dans le temps Le présent article entrera en vigueur le lendemain de la publication de la loi au Journal officiel de la République française. 5.2.2.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 17 – Création d’une commission de suivi et de contrôle 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL Le présent article prévoit un dispositif de contrôle et d’évaluation de la procédure d’aide à mourir et confie ce contrôle a posteriori à une commission nationale ad hoc. Il ne s’agit pas d’instaurer un nouveau contrôle médical a posteriori, qui viendrait s’ajouter au contrôle du respect des conditions d’accès à l’aide à mourir effectué par le médecin dans le cadre de l’examen d’une demande d’aide à mourir, mais d’un contrôle a posteriori de la procédure d’aide à mourir et du respect de s conditions prévues à chaque étape de sa réalisation. De manière générale, le droit ne prévoit pas de procédure de contrôle a posteriori de décisions d’ordre médical. A titre d’exemple, il n’a pas été prévu de contrôle a posteriori de la décision autorisant ou refusant l’accès à l’assistance médicale à la procréation (AMP) prise par les membres de l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire des centres d’AMP 136. Si, en vertu de l’article L. 122 -4 du code pénal, ne pourra pas être reconnue pénalement responsable la personne qui, dans le respect des conditions posées par la loi, assiste celle qui exerce son droit à une aide pour mourir, la responsabilité civile des professionnels de santé libéraux impliqués dans la procédure d’aide à mourir ainsi que la responsabilité administrative des établissements publics de santé pourraient toutefois être engagées, en cas de faute. Il en va de même de leur responsabilité pénale, en cas de manquement aux dispositions applicables à la procédure d’aide à mourir révélant l’existence d’un délit ou d’un crime. Des recours disciplinaires pourraient également être introduits contre les professionnels de santé dans de telles hypothèses. En revanche, seule la personne intéressée pourra introduire un recours devant la juridiction administrative à l’encontre de la décision lui refusant l’accès à l’aide à mourir (cf. supra article 14). Des procédures d’urgence devant la juridiction administrative, telles les référés suspension et liberté, pourront également être mises en œuvre par celle -ci. Contrairement aux décisions de limitation ou d’arrêt des traitements (cf. article L. 1110 -5-1 du code de la santé publique) et des décisions de mise en œuvre d’une sédation profonde et continue (cf. article L. 1110-5-2 du même code) concernant des personnes qui ne sont plus en état d’exprimer leur volonté et dont le juge a admis qu’elles pouvaient être contestées par leurs 136 Cf. articles L. 2141-2 et L. 2141-10 du code de la santé publique 132 proches, le présent projet de loi n’autorise pas les proches ou des associations à contester les décisions autorisant un accès à une aide à mourir. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL Comme indiqué précédemment, le Conseil constitutionnel ne s’est pas directement prononcé sur l’aide à mourir. Certains droits et libertés à valeur constitutionnelle peuvent toutefois être invoqués à l’appui du présent article, qui prévoit un dispositif de contrôle a posteriori des procédures d’aide à mourir. Il en va ainsi de la liberté individuelle, proclamée par les articles 1er, 2 et 4 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789, et qui a été intégrée au « bloc de constitutionnalité », et du principe de sauvegarde de la dignité de la personne humaine qui découle du Préambule de la Constitution de 1946 (décision n° 94-343/344 DC du 27 juillet 1994). L’aide à mourir, en ce qu’elle permet, dans le cadre d’une procédure strictement encadrée et contrôlée, à une personne qui en remplit les conditions l égales, d’accéder à une fin de vie accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance assure de façon équilibrée une conciliation entre ces droits et libertés. Le Conseil constitutionnel a déjà eu l’occasion de se prononcer sur la conformité à la Constitution de certaines dispositions des articles L. 1150-5-1 et L. 1150-5-2 du code de la santé publique, qui traitent respectivement de la limitation et de l’arrêt des traitements et de la sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie. Le Conseil a jugé que le législateur avait « assorti de garanties suffisantes la procédure qu'il a mise en place » et que les dispositions contestées étaient conformes, tant à la liberté personnelle qu’au principe de sauvegarde de la dignité de la personne humaine 137. Il a en particulier relevé, en formulant deux réserves d’interprétation, que, s'agissant d'une décision d'arrêt ou de limitation de traitements de maintien en vie conduisant au décès d'une personne hors d'état d'exprimer sa volonté, le droit à un recours juridictionnel effectif impose que cette décision soit notifiée aux personnes auprès desquelles le médecin s'est enquis de la volonté du patient, dans des conditions leur permettant d'exercer un recours en temps utile. » Il a souligné, d’autre part, qu’une telle décision est soumise au contrôle du juge et doit pouvoir faire l’objet d’un recours permettant le cas échéant d’ob tenir sa suspension, recours qui doit être examiné dans les meilleurs délais par la juridiction compétente. Un tel recours n’est toutefois prévu que dans l’hypothèse où la personne n’est pas en état d’exprimer sa volonté. Enfin, de l’article 16 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen susmentionnée découle le droit à un recours juridictionnel effectif qui s’exerce, en l’absence de dispositions particulières, dans les conditions du droit commun. 137 Décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017. 133 1.3. CADRE CONVENTIONNEL La Cour européenne des droits de l’homme a, dans l’affaire Mortier c/Belgique 138, été amenée à apprécier la compatibilité d’une euthanasie pratiquée en Belgique avec les articles 2 et 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui consacrent respectivement, le « droit à la vie » et le « droit au respect de la vie privée et familiale ». La Cour a globalement confirmé la conformité à la Convention de l’encadrement législatif de l’euthanasie en Belgique et de la procédure d’euthanasie réalisée en l’espèce (cf. infra éléments de droit comparé). Elle a en particulier souligné que la Belgique pouvait faire le choix de ne pas instituer un contrôle préalable de la décision médicale autorisant l’euthanasie et choisir de mettre en place un contrôle a posteriori. Elle a toutefois jugé que le dispositif de contrôle a posteriori n’offrait pas de garanties d’indépendance suffisantes, dans la mesure où le médecin ayant pratiqué l’euthanasie avait siégé au sein de la Commission chargée de procéder au contrôle de l’euthanasie de la personne. Elle n’a toutefois pas remis en cause les autres modalités d’organisation de ce contrôle a posteriori. Elle a également jugé que, le respect du caractère confidentiel des informations sur la santé étant un principe essentiel du système juridique la Convention, il ne saurait être reproché au législateur belge d’obliger les médecins à respecter les souhaits de la personne malade de ne pas informer ses proches de sa démarche, si tel est son choix, ni de leur imposer un devoir de confidentialité et de maintien du secret médical. La Cour fait ainsi prévaloir le droit de la personne malade au respect de sa volonté et de son autonomie personnelle sur le souhait de ses proches de l’accompagner dans les derniers instants de sa vie, si ceci n’est pas sa volonté. La conventionnalité de la procédure d’accès à l’aide à mourir doit également être appréciée au regard des stipulations de la Convention relatives au droit au recours effectif. L’article 13 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des liberté s fondamentales consacre le droit à un recours effectif. Il stipule à cet effet : « Toute personne dont les droits et libertés reconnus dans la présente Convention ont été violés, a droit à l’octroi d’un recours effectif devant une instance nationale, alors même que la violation aurait été commise par des personnes agissant dans l’exercice de leurs fonctions officielles ». On peut lire, dans le guide élaboré par la Cour : « l’objet de l’article 13 est de fournir u n moyen au travers duquel les justiciables puissent obtenir, au niveau national, le redressement des violations de leurs droits garantis par la Convention, avant d’avoir à mettre en œuvre le mécanisme international de plainte devant la Cour ». 138 https://hudoc.echr.coe.int/fre#{%22tabview%22:[%22document%22],%22itemid%22:[%22001- 219559%22]} 134 L’article 47 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne consacre également un droit à un recours effectif et à accéder à un tribunal compétent. Il prévoit : « Toute personne dont les droits et libertés garantis par le droit de l'Union ont été violés a droit à un recours effectif devant un tribunal dans le respect des conditions prévues au présent article. Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable par un tribunal indépendant et impartial, établi préalablement par la loi. Toute personne a la possibilité de se faire conseiller, défendre et représenter. Une aide juridictionnelle est accordée à ceux qui ne disposent pas de ressources suffisantes, dans la mesure où cette aide serait nécessaire pour assurer l'effectivité de l'accès à la justice. » 1.4. É LEMENTS DE DROIT COMPARE En Belgique, où l’euthanasie a été légalisée en 2002 139, une commission fédérale de contrôle et d’évaluation est chargée de contrôler, a posteriori et pour chaque procédure d’euthanasie, le respect des critères et garanties procédurales prévus par la loi. Elle est composée de seize membres dont huit docteurs en médecine et huit professeurs de droit ou avocats. La commission a établi un document d’enregistrement que le médecin doit compléter à l’occasion de chaque euthanasie pratiquée. Ce document comporte deux volets : - Un premier volet intitulé « informations personnelles » : scellé par le médecin, il comporte les données identifiantes suivantes : - Des données relatives au patient ; - Des données relatives au médecin ayant pratiqué l’euthanasie ; - Des données relatives aux médecins indépendants ayant été consultés, ainsi qu’aux autres personnes consultées ; - Des données relatives à la personne de confiance éventuellement désignée. - Des données relatives au pharmacien ayant délivré la substance euthanasiante. - Un second volet intitulé « conditions et procédure » servant de base au contrôle de la commission et qui comporte les données non directement identifiantes suivantes : - Les date et lieu de naissance du patient, ainsi que son genre ; - Les date et lieu de décès du patient ; - Un descriptif du diagnostic et du stade de l’affection du patient ; - La nature et la description de la souffrance constante et insupportable ; - Les raisons pour lesquelles elle était inapaisable ; - Des éléments permettant d’affirmer que la demande a été réalisée de manière réfléchie, répétée, volontaire et sans pression extérieure ; - L’échéance du décès ; - Des détails sur la procédure suivie par le médecin ; 139 Loi relative à l’euthanasie du 28 mai 2002. 135 - Les avis des médecins indépendants et autres personnes consultés ; - Un descriptif des produits utilisés. Ce second volet diffère quelque peu lorsque l’euthanasie est mise en œuvre dans le cadre d’une déclaration anticipée. Si les éléments contenus dans le second volet du document d’enregistrement de l’euthanasie ne permettent pas à la commission d’exercer son contrôle a posteriori dans de bonnes conditions, celle-ci peut lever l’anonymat et consulter les éléments contenus dans le premier volet. Si elle estime que les conditions de la mise en œuvre de l’euthanasie prévues par la loi n’ont pas été respectées, elle envoie le dossier a u procureur du Roi de l’arrondissement judiciaire dans lequel a eu lieu le décès du patient. Tous les deux ans, la commission doit élaborer un rapport contenant des statistiques issues du second volet du document d’enregistrement, d’une part, et une évaluation de l’application de la loi, d’autre part. La Commission peut également émettre dans son rapport des recommandations. Aux Pays-Bas, qui autorisent « l’interruption de la vie sur demande et l’aide au suicide » depuis 2001 140, une commission régionale contrôle a posteriori le respect des critères imposés par la loi, sur la base d’un rapport rédigé et transmis par le médecin. Elle est composée d’au moins un juriste, un médecin et un éthicien. La commission peut demander au médecin de compléter son rapport par écrit ou par oral si nécessaire. Le contrôle doit être réalisé dans un délai de six semaines suivant la mort du patient. La commission doit alerter les autorités publiques lorsqu’elle estime que le médecin n’a pas respecté l’ensemble des critères, cell es-ci pouvant ensuite faire le choix de poursuivre le médecin en question. Les présidents des différentes commissions régionales se réunissent deux fois par an pour discuter de leur méthode de travail et de leur fonctionnement. Un rapport conjoint à toutes les commissions doit être rédigé chaque année et comporter le nombre de cas signalés, leur nature et les jugements rendus. En Suisse, la police et un médecin légiste contrôlent le respect de la loi à l’occasion du constat de décès par suicide assisté. Ils procèdent à un examen du corps, à une interrogation de tout es les personnes présentes lors de la réalisation de l’acte et à une revue du dossier contenant les pièces attestant du bon respect de la procédure. Aux Etats Unis, en Oregon, où est autorisée l’aide au suicide 141, l’ordonnance prescrivant le produit létal et les éléments motivant sa délivrance doivent être rapportés au département de la santé de l’Etat, qui doit produire un rapport annuel sur le dispositif. En Espagne, où l’euthanasie et le suicide assisté sont autorisés depuis 2021 142, une commission de garantie et d’évaluation régionale contrôle le respect des critères a priori et a posteriori. Elle est composée d’au moins sept membres, dont un médecin, un infirmier et un juriste. Le médecin 140 Loi du 12 avril 2001 sur l’interruption de la vie sur demande et l’aide au suicide. 141 Oregon Death With Dignity Act, 27 octobre 1997. Oregon Revised Statutes. 127.800 – 127.995. 142 Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia. 136 qui accompagne la demande informe la commission dont il dépend, quand une demande est acceptée et précise les raisons pour lesquelles elle l’a été avant de pratiquer l’acte afin qu’elle donne son accord préalable. Le médecin doit également déclarer son acte auprès de la commission une fois qu’il l’a pratiqué. La Commission publie un rapport d’évaluation annuel de l’application de la loi. 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. N ECESSITE DE LEGIFERER La création d’un dispositif d’aide à mourir suppose la mise en place concomitante d’une instance de contrôle du respect des conditions et des garanties procédurales fixées par les textes régissant cette aide à mourir. Le recours à la loi est également nécessaire pour mettre en place un traitement de données spécifique permettant la réalisation de ce contrôle. Le législateur est compétent, en application de l’article 34 de la Constitution, pour fixer les règles concernant les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l’exercice des libertés publiques, et en particulier pour la mise en place de garanties contrôlées par la Cour européenne des droits de l’homme (jurisprudence précitée Mortier c. Belgique, 2022) dans le cadre de l’ouverture d’un dispositif d’aide à mourir. De même, la portée et les conditions de réalisation de ce contrôle doivent être déterminés dans la loi pour apporter la lisibilité et la sécurité nécessaires à la fois aux personnes et aux professionnels de santé impliqués. 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Les objectifs poursuivis par le présent article du projet de loi sont de plusieurs ordres : - assurer de façon certaine la traçabilité des différentes étapes de chaque procédure d’aide à mourir, depuis la demande formulée par la personne jusqu’à l’enregistrement de son décès. Cet enjeu de traçabilité a été souligné par une majorité d’acteurs, notamment dans le cadre de la convention citoyenne sur la fin de vie 143 ; - permettre une identification (et une sanction le cas échéant) des actes afférents à la procédure d’aide à mourir non conformes aux dispositions applicables, voire susceptibles de constituer un crime ou un délit ; - permettre une évaluation du dispositif d’aide à mourir, une information du gouvernement ainsi que du Parlement et la formulation de recommandations visant à perfectionner le dispositif ; 143 Rapport de la convention citoyenne sur la fin de vie, avril 2023. 137 - permettre le recensement des professionnels de santé prêts à participer à la mise en œuvre d’une procédure d’aide à mourir (prévu au III de l’article 16), afin de garantir l’accès à ce droit lorsque les conditions sont réunies. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Il aurait pu être envisagé de mettre en place un dispositif de contrôle a priori de chaque procédure d’aide à mourir, comme cela existe en Espagne, qui aurait pu être confié à une commission nationale ou à l’autorité judiciaire. Ce choix n’a pas été retenu afin d’éviter que cette commission ne se transforme en une instance de recours contre les décisions (d’autorisation ou de refus d’accès à l’aide à mourir) et qu’elle joue un rôle de contre -expertise dans le cadre de l’évaluation médicale des conditions d’accès à l’aide à mourir. Il semblait par ailleurs inapproprié de prévoir un contrôle du juge, dès lors que l’aide à mourir est demandée par une personne en pleine capacité de manifester sa volonté de façon libre et éclairée. Il existe par ailleurs dans certains cas un enjeu de rapidité qui ne doit pas être négligé. Le collectif inter associatif France Assos Santé a ainsi recommandé d’être attentif « à ce que la procédure mise en place n'entrave pas l'accès au droit pour certains patients, comme c'est par exemple le cas en Espagne où la lenteur de la procédure, avec notamment un contrôle a priori par une commission pour valider la légitimité de la demande avant réalisation de l'acte, a pour effet qu'un tiers des patients qui font une demande d'aide active à mourir, et particulièrement ceux atteints d'un cancer en raison de l'évolution potentiellement rapide de la maladie, décèdent avant la fin de la procédure » 144. Il peut enfin être relevé que l’existence d’un contrôle a priori par une commission n’est par ailleurs pas considérée par la Cour européenne des droits de l’homme comme une garantie indispensable au regard du respect de l’article 2 de la convention. Il a également pu être envisagé d’instaurer des commissions de contrôle décentralisées, comme cela a été fait aux Pays- Bas ou en Espagne. Compte tenu de l’organisation administrative française et du volume anticipé de demandes, cette option a été écartée. Une commission centralisée apparait d’autant plus opportune que la commission sera chargée, outre le contrôle a posteriori des procédures d’aide à mourir : - du suivi et de l’application des dispositions relatives à l’aide à mourir, aux fins d’en informer annuellement le gouvernement ainsi que le Parlement et d’émettre des recommandations ; - de l’enregistrement des déclarations des professionnels de santé prêts à assister une personne engagée dans une démarche d’aide à mourir. 144 « Droits des personnes malades et accompagnement des fins de vie, ce que les associations disent du vécu des patients et de leurs proches : état des lieux et recommandations », France Assos Santé, mai-juin 2023. 138 A noter qu’un tel dispositif de contrôle a posteriori reposant sur une commission instituée au niveau national a été mis en place en Belgique et déclaré conforme en 2022 à la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales par la Cour européenne des droits de l’homme 145. Enfin s’est posée la question des conséquences du constat, par la commission d’évaluation et de contrôle, de manquements aux dispositions régissant la procédure d’aide à mourir, et plus précisément la question de savoir s’il fallait doter cette commission d’un pouvoir de sanction. Cette option a été écartée pour des raisons d’opérationnalité et de redondance avec les dispositifs existants, en matière juridictionnelle notamment et comme exposé précédemment. 3.2. OPTION RETENUE Le présent article institue une commission qui, placée auprès du ministre chargé de la santé, sera chargée d’effectuer un contrôle a posteriori de chaque procédure d’aide à mourir menée à son terme. Il convient de préciser que la commission n’a pas vocation à intervenir dans le déroulement d’une procédure d’aide à mourir. Elle n’est ni une instance d’expertise en appel des décisions d’éligibilité, ni une instance de réexamen des avis rendus dans le cadre des procédures collégiales. Son contrôle ne peut se dérouler qu’en aval de ces dernières. Cette commission sera composée de représentants de l’Etat, d’experts dans les domaines du droit, des sciences humaines et sociales, et de professionnels de santé, notamment de médecins, seuls compétents pour l’analyse d e données relevant du secret médical. Un décret fixera les conditions de désignation de ses membres, et ses règles de fonctionnement qui devront garantir son indépendance et son impartialité. Ce décret fixera également les modalités d’examen par la commission du respect des conditions posées par la loi pour la mise en œuvre de l’aide à mourir. La commission s’appuiera, pour effectuer ce contrôle, sur les données contenues dans un système d’information ad hoc, dont elle aura la responsabilité et dans lequel seront enregistrés, par chaque professionnel de santé impliqué dans la procédure d’aide à mourir, les documents qui jalonnent cette dernière. Comme indiqué à l’article 13, l’ensemble des actes de la procédure devra en effet être enregistré à, étant précisé que, tant qu’une étape n’aura pas été complétée, l’étape suivante sera bloquée. Ainsi, la délivrance du produit létal par le pharmacien nécessitera la réalisation de toutes les étapes antérieures. Stade de la procédure d’aide à mourir Informations à renseigner 1. Demande Demande initiale de la personne, accompagnée des pièces attestant : - L’authentification de l’identité et de l’âge, 145 Mortier c/ Belgique, arrêt du 4 octobre 2022, Cour européenne des droits de l’homme. 139 - La satisfaction de la condition de nationalité ou résidence - L’attestation de bonne délivrance des informations (générales) sur l’aide à mourir transmises par le médecin - Le caractère libre et éclairé de la volonté exprimée (pièces complémentaires relatives à la capacité des personnes, notamment, le cas échéant, de la personne chargée de la mesure de protection) Proposition formalisée de prise en charge palliative transmise par le médecin, le cas échéant 2. Evaluation Décision du médecin Avis complémentaires 3. Confirmation Confirmation de la demande de la personne, incluant les souhaits en matière de date, lieu et présence de proches pendant l’aide à mourir Attestation du médecin sur le maintien du discernement si cette réitération intervient plus de trois mois après son évaluation Attestation de bonne délivrance des informations personnalisées sur l es modalités d’administration et d’action de la substance létale transmises par le médecin Prescription de la substance létale, accompagnée des informations nécessaires à sa préparation Identification du professionnel de santé (médecin ou infirmier) accompagnant 4.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 18 – Missions de la Haute autorité de santé et substances létales 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL En France, le pharmacien détient le monopole de la fabrication, du contrôle, de la distribution et de la vente de médicaments 147. La dispensation du médicament, c’est -à-dire le fait de le remettre à un patient, se fait sous la responsabilité et le contrôle de pharmaciens, qui peuvent exercer en officine 148 ou en pharmacie à usage intérieur 149 (PUI). Il existe plusieurs catégories de médicaments : les spécialités pharmaceutiques fabriquées industriellement et exploitées par les entreprises pharmaceutiques et les préparations magistrales, hospitalières ou officinales, définies comme tout médicament préparé au vu de la prescription destinée à un patient déterminé et réalisées en l’absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée 150. Deux opérateurs sont responsables de l ’évaluation et de l’encadrement des pratiques et des produits de santé : l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) 151 procède à l'évaluation des bénéfices et des risques liés à l'utilisation des produits 152, la Haute autorité de santé (HAS) 153, qui évalue le service attendu des produits et élabore et diffuse des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique 154.Ce cadre, par définition, ne s’applique pas aux substances létales, dont l’administration est qualifiée d’empoisonnement 155. Par ailleurs, une entreprise qui exploite un médicament doit contribuer au bon usage de ce dernier en veillant notamment à ce que le médicament soit prescrit dans le respect de son autorisation de mise sur le marché, ainsi que d’éventuelles autres autorisations ou enregistrement. Ainsi, elle doit prendre toutes les mesures d’information qu’elle juge 147 Article L. 4211-1 du code de la santé publique. 148 Article L. 5125-1 du code de la santé publique. 149 Article L. 5126-1 du code de la santé publique. 150 Article L. 5121-1 du code de la santé publique. 151 Créée par la loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament, l’ANSM est un établissement public administratif et est l’une des agences françaises de sécurité sanitaire. 152 Article L. 5311-1 du code de la santé publique. 153 Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la HAS est une autorité publique indépendante à caractère scientifique. 154 Article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. 155 Article 221-5 du code pénal. 146 appropriées à l’attention des professionnels de santé lorsqu’elle constate des prescriptions non conformes au bon usage de ce médicament et en aviser l’ANSM 156. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL Les missions de la HAS comme celles de l’ANSM en matière d’évaluation et d’autorisation des produits de santé se rattachent au principe de protection de la santé 157. 1.3. CADRE CONVENTIONNEL L'article 35 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne reconnaît à toute personne « le droit d'accéder à la prévention en matière de santé et de bénéficier de soins médicaux dans les conditions établies par les législations et pratiques nationales. » Il ajoute qu'un « niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de l'Union ». La Cour européenne des droits de l’homme considère que le droit d’un individu de décider de quelle manière et à quel moment sa vie doit prendre fin, à condition qu’il soit en mesure de former librement sa volonté à ce propos et d’agir en conséquence, constitue l’un des aspects du droit au respect de sa vie privée au sens de l’article 8 de la Convention de sauvegarde des Droits de l’Homme et des libertés fondamentales (CESDH) 158. La directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain constitue le cadre de la définition des médicaments et de leur autorisation de mise sur le marché. Les substances létales se distinguent, au sens du projet de loi, par l’absence de propriété curative ou préventive, mais peuvent bien être rattachées à la définition européenne du médicament en tant que « substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou pouvant lui être administrée en vue (…) de modifier des fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique (…) »159. 156 Article L. 5121-14-3 du code de la santé publique 157 Affirmation de la valeur constitutionnelle de ce droit à la protection de la santé : décision n° 80-117 DC du 22 juillet 1980 ; Rattachement à l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946 : décision n° 90-283 DC du 8 janvier 1991 ; Reconnaissance en tant qu’objectif de valeur constitutionnelle : décision n° 2019-823 QPC du 31 janvier 2020. 158 Haas c. Suisse, du 20 janvier 2011 n° 31322/07. 159 Définition reprise à l’article L. 51111 -1 du code de la santé publique : « On entend par médicament à usage humain toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou pouvant lui être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier ses fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. » 147 1.4. ÉLEMENTS DE DROIT COMPARE Aux Pays- Bas, l’aide à mourir doit être effectuée en respectant des exigences concernant notamment le choix des produits à utiliser et leur dosage, ainsi que la vérification de la profondeur du coma, détaillées dans les directives intitulées « Pratique de l’euthanasie et de l’aide au suicide », publiées en 2012 par la Société royale néerlandaise pour l’avancement de la médecine (KNMG) et la Société royale néerlandaise pour l’avancement de la pharmacie (KNMP). En Belgique, ni la procédure à suivre ni les substances et le matériel à utiliser n’ont été définis par le pouvoir réglementaire. Un groupe de travail belge composé de représentants des différentes partie s concernées (autorités, médecins, pharmaciens…) a donc établi des recommandations à ce sujet, reprises par l’Association pour le droit de mourir dans la dignité, côté francophone, et la « Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen », côté néerlandophone, dans une publication destinée aux professionnels de la santé. Aux Etats-Unis, en Oregon, il n’y a pas de définition légale ou réglementaire spécifique en ce qui concerne la prescription des substances létales utilisées dans le cadre de la législation « Death with dignity ». La prescription, comme en matière de soin, relève de la responsabilité du médecin. 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. NECESSITE DE LEGIFERER Le législateur est compétent, en application de l’article 34 de la Constitution, pour fixer les règles concernant les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l’exercice des libertés publiques, notamment en matière médicale. Les substances létales sont caractérisées par une absence de but thérapeutique, qui implique de modifier la partie législative du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique afin de prévoir une adaptation des dispositions existantes relatives à l’encadrement des produits de santé. 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Cet article décrit la chaine de mise à disposition des substances létales destinées à l’aide à mourir. L’aide à mourir, pour sa mise en œuvre, s’appuie sur des médicaments qui doivent être préparés pour un patient donné. La chaine de prescription, de dispensation, d’administration et de retour des d oses non utilisées doit s’appuyer sur des recommandations d’experts et un circuit sécurisé en lien notamment avec les structures pharmaceutiques existantes, dans l’objectif d’éviter tout 148 risque de dérive (comme, par exemple, des échanges non contrôlés de produits létaux entre des personnes non professionnels de santé). Cette chaîne garantira aussi que ce droit puisse être réalisé sur tout le territoire national puisque la substance létale pourra être mise à disposition du professionnel de santé accompagnant la personne dans n’importe quelle pharmacie du territoire Les dispositions visent à apporter une protection renforcée à toutes les étapes, de la prescription à la réalisation de l’aide à mourir : le prescripteur pourra s’appuyer sur des bonnes pratiques explicitement formulées, tant sur le choix des produits qui composent la substance létale que sur leur adaptation à la situation personnelle du demandeur ; le pharmacien s’appuiera également sur ces bonnes pratiques dans les étapes de préparation ; enfin, le professionnel qui accompagnera la personne y trouvera les conduites à tenir pour son intervention, le cas échéant, en cas de difficultés ou d’incidents lors de l’administration de la substance létale. Compte tenu de la spécificité de l’usage et des effectifs relativement limités de personnes concernées, il est également prévu de réserver la préparation des substances létales à un nombre limités d’établissements pharmaceutiques désignés par arrêté du ministre chargé de la santé, ce qui pourra également contribuer à l’évaluation et la préparation des évolutions des bonnes pratiques. Enfin, les dispositions doivent également clarifier l’étendue des obligations du fabricant des produits qui composent la substance létale, notamment en matière de suivi du bon usage. En effet une entreprise qui exploite un médicament doit contribuer au bon usage de ce dernier en veillant à ce que le médicament soit prescrit dans le respect de différents cadres d’usage (autorisation de mise sur le marché ou cadres de prescription compassionnelle ou autorisation d’importation parallèle, etc.). Il s’agit donc ici d’ajouter le cadre d’usage des recommandations de la HAS. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Une première option aurait consisté à ne pas prévoir de cadre réglementaire spécifique et traiter la prescription des substances létales, faute d’autorisation de mise sur le marché revendiquant une indication d’aide à mourir, comme le reste des prescriptions réalisées en dehors des indications prévues dans l’aut orisation de mise sur le marché. Cette option a été écartée car elle reposait sur la volonté des industriels de demander une modification des indications prévues dans leurs autorisations de mise sur le marché pour un objectif qui n’est ni thérapeutique ni préventif. En outre, l’évaluation de cette demande n’est pas envisageable aux conditions standards : il n’est en effet pas possible d’apprécier le rapport bénéfices/risques par des essais cliniques ou de la pratique. 149 Une autre option aurait consisté à lister par voie réglementaire les produits susceptibles d’être utilisés dans le cadre de l’aide à mourir. Cette approche réglementaire n’apparaît toutefois pas adaptée à la complexité de l’élaboration des recommandations susceptibles de conduire à sélectionner ces produits et à préciser leur modalité d’utilisation. 3.2. OPTION RETENUE Pour ces raisons, le projet d’article prévoit que les modalités d’utilisation de ces produits doivent être précisées dans des recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute autorité de santé, en lien avec les sociétés savantes et compte tenu de la littérature scientifique internationale. Ces dispositions confèrent à la Haute autorité de santé et à l’Agence nationale de sécurité de s médicaments et des produits de santé les compétences d’évaluer les substances létales qui seront utilisées pour la mise en œuvre de l’aide à mourir. La Haute autorité de santé se voit ainsi confier la mission d’établir des recommandations de bonnes pratiques, incluant une liste de produits susceptibles, isolément ou de manière combinée, d’être utilisés dans le cadre de l’aide à mourir, indépendamment de leur autorisation de mise sur le marché. Ces recommandations devront se fonder sur la littérature scientifique et l’expérience des pays dans lesquels une législation analogue a été mise en place, avec l’appui des sociétés savante s. Ces recommandations devront apporter une aide à la prescription de médicaments ou de préparations aux médecins qui traiteront les demandes d’aide à mourir ayant été validées, ainsi qu’une aide à la préparation et à l’adaptation des produits aux patients par les pharmaciens. En outre, ces recommandations devront également porter sur les conditions d’administration de ces produits, en particulier établir les conduites à tenir ou les protocoles d’intervention pour des médecins et infirmiers, en cas d’incident lors de l’administration de la substance létale. Enfin, ces recommandations, qui ont vocation à être actualisées, devront tenir compte des comptes- rendus effectués par les professionnels de santé accompagnant la personne lors de l’administration de la substance létale. Le présent article prévoit également que les produits destinés à l’aide à mourir sont insérés dans un circuit spécifique et sécurisé. L’ordonnance prescrivant la substance létale est adressée par le prescripteur à une pharmacie à usage intérieur spécialement autorisée. Une liste limitative des pharmacies à usage intérieur autorisées sera en effet fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. La pharmacie à usage intérieur procèdera à la préparation et à la facturation à l’Assurance maladie. Elle préparera les produits dans un emballage qui garantit leur confidentialité, leur bonne conservation et la sécurité du transport, avant de les confier à un transporteur pouvant assurer, dans les meilleurs délais, la livraison des produits à la pharmacie d’officine désignée (ou à la PUI de l’établissement qui accueille la personne malade). Les produits seront ensuite 150 délivrés au professionnel de santé chargé d’accompagner la personne lors de l’administration de la substance létale. Enfin, la spécificité de l’usage des produits dans le cadre d’une préparation magistrale létale implique d’ajuster les obligations qui incombent à leur fabricant. L’article prévoit que la prescription des produits, dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques sera considérée comme relevant d’un « bon usage ». En conséquence, le fabricant sera dispensé des investigations qu’il doit habituellement mener en cas de mésusage auprès des médecins et pharmaciens. 4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES 4.1. IMPACTS JURIDIQUES 4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne Le présent article modifie les articles L. 161-37 du code de la sécurité sociale, L. 5311-1, L. 5121-1, L. 5121-14-3 et L. 5126-6 du code de la santé publique. Ces dispositions modifient les missions de la HAS et de l’ANSM. En outre, le circuit des préparations magistrales létales est nouveau et nécessite des dispositions particulières. 4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne Le dispositif proposé est conforme au cadre conventionnel présenté au 1.3., en particulier avec la jurisprudence Haas c. Suisse susmentionnée et au respect des garanties devant encadrer le circuit des préparations magistrales létales. 4.2. IMPACTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS 4.2.1. Impacts macroéconomiques Sans objet. 4.2.2. Impacts sur les entreprises L’utilisation de médicaments pour l’aide à mourir va augmenter les cessions hors autorisation de mise sur le marché des industriels concernés, de façon mineure. Le risque pour l’approvisionnement des produits concernés est également limité par le fait que pour les médicaments qui sont d’ores et déjà identifiés comme médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (pour les indications prévues dans leur autorisation de mise sur le marché), un plan de gestion des risques de pénurie existe pour chaque spécialité. 151 4.2.3. Impacts budgétaires Cette disposition engendrera une charge administrative supplémentaire pour la HAS et l’ANSM. 4.3. IMPACTS SUR LES COLLECTIVITES TERRITORIALES Sans objet. 4.4. IMPACTS SUR LES SERVICES ADMINISTRATIFS La HAS comme l’ANSM voient leur domaine d’intervention étendu aux substances létales utilisées dans le cadre de l’aide à mourir, préparations prescrites sans visée thérapeutique. Le circuit de préparation mis en place repose sur la désignation d’un nombre limité de P UI autorisées à préparer des substances létales, mises à la disposition des personnes via une autre pharmacie, le plus souvent. Cette mission s’inscrit dans le rôle des PUI en matière de rétrocession. 4.5. IMPACTS SOCIAUX 4.5.1. Impacts sur les personnes en situation de handicap Les recommandations de la HAS et les évaluations de l’ANSM sur les substances létales bénéficieront à toutes les personnes en fin de vie, qu’elles soient ou non en situation de handicap, souhaitant bénéficier du dispositif d’aide à mourir. 4.5.2. Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Sans objet. 4.5.3. Impacts sur la jeunesse Sans objet. 4.5.4. Impacts sur les professions réglementées La publication des recommandations de la HAS confortera la pratique des professionnels de santé impliqués dans l’aide à mourir, pour la prescription et la préparation de la substance létale, comme pour l’accompagnement de la personne. 152 4.6. IMPACTS SUR LES PARTICULIERS L’établissement de recommandations de bonnes pratiques permettra au patient d’être éclairé et de discuter avec son médecin de l’aide à mourir quel que soit son lieu de prise en charge. La combinaison des rôles de la pharmacie à usage intérieur et d e la pharmacie d’officine de proximité permet une mise à disposition sécurisée et en proximité des substances létales. 4.7. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX Sans objet. 5. CONSULTATIONS ET MOD ALITES D’APPLICATION 5.1. CONSULTATIONS MENEES L’ensemble du projet de loi a été soumis à la concertation prévue à l’article L. 1411 -1 du code de la santé publique. La HAS et l’ANSM, dont les consultations sont facultatives, ont été consultées sur l’évolution de leurs missions. Des concertations ont été conduites avec des professionnels de santé ainsi qu’avec des parlementaires dans le cadre de groupes de travail réunis par le Gouvernement à l’occasion du débat national sur la fin de vie. En application de l'article L. 1212-2 du code général des collectivités territoriales (CGCT), le présent article a été soumis à l’examen du Conseil national d’évaluation des normes, qui a émis un avis le 27 mars 2024. 5.2. M ODALITES D ’APPLICATION 5.2.1. Application dans le temps Ces dispositions entrent en vigueur le lendemain de la publication de la loi au Journal officiel de la République française. 5.2.2. Application dans l’espace La mesure envisagée s’applique à l’ensemble du territoire métropolitain de la France e t aux collectivités ultramarines relevant du principe d’identité législative (Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Mayotte), ainsi qu’à Saint -Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et- 153 Miquelon, où l’État est compétent en matière de santé, d’assurance sociale et d’action sociale. L’article 21 du présent projet de loi habilite néanmoins le Gouvernement à procéder par ordonnance aux adaptations de ces dispositions nécessaires au regard des caractéristiques en matière de santé et de sécurité sociale particulières à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte. L’article 21 du présent projet de loi habilite en outre le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures relevant du domaine de la loi permettant de rendre applicables en Nouvelle- Calédonie, en Polynésie française et à Wallis-et-Futuna, avec les adaptations nécessaires, les dispositions de la présente loi, e t le cas échéant, d’autres codes et lois, en tant qu’elles relèvent de la compétence de l’État. 5.2.3. Textes d’application Un arrêté du ministre de la santé listera les pharmacies à usage intérieur chargées de préparer les substances létales dans le cadre de la législation. Une recommandation de bonnes pratiques portant sur les substances à utiliser et les conditions de leur utilisation sera préparée et publiée par la Haute autorité de santé. 154 CHAPITRE VI – DISPOSITIONS DIVERSES…
Article 19 – Couverture et prise en charge par l’assurance maladie et tarification de l’aide à mourir 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL L’assurance maladie obligatoire prend en charge les frais prévus au titre de la protection sociale cont re le risque et les conséquences de la maladie prévus à l’article L. 160 -8 du code de la sécurité sociale. Les soins palliatifs sont aujourd’hui pris en charge dans ce cadre, selon les modalités de droit commun pour les actes effectués par les professionnels de santé. Certains de ces frais font l’objet d’une participation de l’assuré, prévue à l’article L. 160 -13 du même code. Par ailleurs, pour d’autres de ces frais, inscrits à l’article L. 160 -14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assu ré peut être limitée ou supprimée par un décret en Conseil d’Etat. La plupart des patients en soins palliatifs sont en situation d’affection de longue durée (ALD) et voient leur prise en charge intégralement couverte par l’assurance maladie (3° de l’art. L.160- 14 CSS). Dans un rapport de 2017, l’Inspection générale des affaires sociales(IGAS) faisait l’hypothèse d’un reste à charge d’environ 10% sur l’ensemble des frais occasionnés par les soins palliatifs, en raison de ce fort taux d’ALD parmi leurs bénéficiaires 160. Concernant les patients qui ne bénéficient pas du dispositif de l’ALD, le ticket modérateur peut être pris en charge par une complémentaire santé. Cette prise en charge complémentaire est très répandue dans la mesure où environ 96% de la population est couverte par un contrat avec une complémentaire santé. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL La prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des frais liés à l’aide active à mourir relève du domaine de la loi en vertu de l’article 34 de la Constitution qui prévoit que la loi détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale. Les règles relatives à la prise en charge des frais de santé ne font pas partie des dispositions réservées aux lois de finance ment aux termes des articles LO. 111-3-14 à LO. 111-3-16 du code de la sécurité sociale. 160 « Les soins palliatifs et la fin de vie à domicile », Gilles Duhamel, Julien Mejane, Prescilla Piron, IGAS 2017. 155 1.3. CADRE CONVENTIONNEL Sans objet. 1.4. ÉLEMENTS DE DROIT COMPARE Dans les Etats ayant légalisé l’aide à mourir, la prise en charge financière est aujourd’hui très variable et dépend en grande partie du fonctionnement du système de santé. Par exemple, en Espagne, l’euthanasie est prise en charge par l’assurance maladie. Au contraire, en Suisse, le suicide assisté est à la charge exclusive de la personne. 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. N ECESSITE DE LEGIFERER La prise en charge par l’assurance maladie de l’ensemble des frais liés à l’aide active à mourir est nécessaire pour permettre d’assurer l’égal accès au dispositif par l’absence de tout reste à charge pour le bénéficiaire. La prise en charge de ces actes nécessite un vecteur législatif en vertu de l’article 34 de la Constitution qui prévoit que la loi détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale, et parce que la loi détermine aujourd’hui précisément ce qui relève de la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Le présent projet de loi propose une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire de l’ensemble des frais afférents à l’aide à mourir. Cette solution a pour objectif de garantir l’éq uité entre les personnes en fin de vie qui souhaiteraient bénéficier de l’aide à mourir sans considération de leur niveau de revenus, dans le respect du principe de solidarité qui fonde notre système de santé en général et notre droit de la bioéthique en particulier. La présente disposition prévoit en conséquence que cette prise en charge par l’assuranc e maladie soit intégrale et ne puisse donner lieu à des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge totale aura par ailleurs pour effet de simplifier et d’accélérer la procédure mise en œuvre, ce qui limitera les éventuelles difficultés de parcours pour des assurés déjà particulièrement vulnérables du fait de leur affection. Par ailleurs, cette aide est circonscrite à des assurés atteints d’une affection grave et incurable qui engage leur pronostic vital à court ou moyen terme, dont une large partie est d’ores et déjà en situation d’affection de longue durée (ALD) et bénéficie ra, à ce titre, du tiers payant pour la prise en charge à 100% des soins et traitements en lien avec son affection par l’assurance maladie obligatoire. Il ne peut être exclu que certaines personnes bénéficient de cette aide bien 156 qu’elles ne soient pas en ALD en raison, par exemple, d’une dégradation très rapide de leur état ou d’un diagnostic très tardif, ne leur ayant pas laissé le temps d’envisager et réaliser les démarches nécessaires à la reconnaissance d’une ALD. La substance létale étant délivrée par le pharmacien, elle pourra entrer dans le cadre habituel d’une prise en charge en milieu officinal à 100% et en tiers -payant. Il est également préférable que les actes des praticiens accompagnant la démarche puissent être pris en charge en tiers payant, ce qui sera facilité dans le cadre d’une prise en charge à 100%. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Il aurait pu être envisagé de ne pas prendre en charge l’aide à mourir ou d’appliquer une participation du patient à cette prise en charge. Une telle option n’apparait pas conforme à nos principes éthiques ou à l’objectif à valeur constitutionnelle de droit à la santé, issu de l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946. 3.2. OPTION RETENUE Au-delà de la prise en charge par l’assuranc e maladie, l ’exonération de participation a été privilégiée, permettant une prise en charge intégrale par l’assurance maladie. La mise en place d’un ticket modérateur ou d’une franchise aurait conduit à une inégalité d’accès au dispositif ainsi qu’à des difficultés techniques majeures, notamment en matière de recouvrement. Le présent article prévoit la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des frais engagés pour la mise en œuvre de l’aide à mourir prévue à l’article 5, en l’inscrivant dans la liste des frais relevant de la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie figurant à l’article L. 160 -8 du code de la sécurité sociale. Il prévoit également la modification de l’article L. 160 -14 du même code afin d’exonérer de ticket modérateur l’assuré qui souhaite bénéficier du dispositif, pour permettre une prise en charge à 100% de cette aide par l’assurance maladie obligatoire. Il modifie enfin l’article L. 160 -15 du même code afin d’exonérer l’ensemble de ces frais de toute participation forfaitaire et de franchise, ce qui interdira que ces frais fassent l’objet de dépassements d’honoraires. 4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES 4.1. IMPACTS JURIDIQUES 4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne 157 La présente mesure modifie les articles L. 160-8, L. 160-14 et L. 160-15 du code de la sécurité sociale, relatifs à la prise en charge des frais de santé. 4.1.2. Articulation avec le droit international et le droit de l’Union européenne Sans objet. 4.2. IMPACTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS 4.2.1. Impacts m acroéconomiques Sans objet. 4.2.2. Impacts sur les entreprises Sans objet. 4.2.3. Impacts budgétaires La prise en charge à 100% et sans participation des frais afférents à l’aide à mourir aura un impact sur les comptes de l’assurance maladie. Il convient toutefois de rappeler que l’assurance maladie prend d’ores et déjà en charge les soins palliatifs. 4.3. IMPACTS SUR LES COLLECTIVITES TERRITORIALES Sans objet. 4.4. IMPACTS SUR LES SERVICES ADMINISTRATIFS Sans objet. 4.5. IMPACTS SOCIAUX 4.5.1. Impacts sur la société Cette disposition garantit l’égal accès de toutes les personnes en fin de vie au dispositif d’aide à mourir. 4.5.2. Impacts sur les personnes en situation de handicap 158 Cette disposition garantit l’égal accès de toutes les personnes en fin de vie, qu’elles soient ou non en situation de handicap, au dispositif d’aide à mourir. 4.5.3. Impacts sur l’égalité entre les femmes et les hommes Sans objet. 4.5.4. Impacts sur la jeunesse Sans objet. 4.5.5. Impacts sur les professions réglementées Sans objet. 4.6. IMPACTS SUR LES PARTICULIERS Cette disposition garantit l’égal accès de toutes les personnes en fin de vie au dispositif d’aide à mourir. 4.7. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX Sans objet. 5. CONSULTATIONS ET MOD ALITES D’APPLICATION 5.1. CONSULTATIONS MENEES Les conseils des caisses de sécurité sociale ont été saisis de cette mesure pour avis : caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ainsi que celui de l’union nationale des organismes d’assuranc e maladie complémentaire (UNOCAM). L’ensemble du projet de loi a été soumis à la concertation menée sur le fondement de l’article L. 1411-1 du CSP. En application de l’article L. 1212 -2 du code général des collectivités territoriales (CGCT), le présent article a été soumis à l’examen du Conseil national d’évaluation des normes, qui a émis un avis le 27 mars 2024. 159 5.2. MODALITES D ’APPLICATION 5.2.1. Application dans le temps Le présent article entre en vigueur le lendemain de la publication de la loi au Journal officiel de la République française. 5.2.2. Application dans l’espace La mesure envisagée s’applique à l’ensemble du territoire métropolitain de la France e t aux collectivités ultramarines relevant du principe d’identité législative (Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Mayotte), ainsi qu’à Saint -Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et- Miquelon, où l’État est compétent en matière de santé, d’assurance sociale et d’action sociale. L’article 21 du présent projet de loi habilite néanmoins le Gouvernement à procéder par ordonnance aux adaptations de ces dispositions nécessaires au regard des caractéristiques en matière de santé et de sécurité sociale particulières à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte. L’article 21 du présent projet de loi habilite en outre le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures relevant du domaine de la loi permettant de rendre applicables en Nouvelle- Calédonie, en Polynésie française et à Wallis-et-Futuna, avec les adaptations nécessaires, les dispositions de la présente loi, et le cas échéant, d’autres codes et lois, en tant qu’elles relèvent de la compétence de l’État. 5.2.3. Textes d’application Un décret en Conseil d’Etat modifiant l’article R. 160 -17 du code de la sécurité sociale est nécessaire pour supprimer la participation des assurés en application du L. 160-14, ainsi que pour étendre la mesure à Mayotte. Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale est également prévu pour fixer les prix de cession des préparations magistrales létales ainsi que les tarifs des honoraires ou rémunérations forfaitaires des professionnels de santé pour les missions réalisées dans le cadre de la mise en œuvre du dispositif. 160…
Article 20 – Neutralisation du recours à l’aide à mourir sur les contrats d’assurance 1. ÉTAT DES LIEUX 1.1. CADRE GENERAL L’aide à mourir peut consister en la fourniture au patient dont le pronostic vital est engagé, dans un cadre sécurisé, d’une substance létale que celui -ci s’administrera lui -même ou, lorsque le patient n’est pas en mesure d’y procéder, en l’administration par un tiers d’une substance l étale. L’accès à l’aide à mourir est susceptible de produire des effets non -souhaités sur l’exécution des contrats d’assurance sur la vie. Pour rappel, l’assurance décès permet l’apport d’une garantie à l’ayant -droit du contrat en cas de décès de l’assuré selon les termes du contrat (paiement d’un capital ou d’une rente ou remboursement d’un crédit par exemple). D’après les chiffres publiés par France Assureurs 161, à fin 2022, il existe plus de 32 millions de contrats à adhésion individuelle couvrant la garantie décès. D’après les chiffres du CTIP 162, pour la même année, 14 millions de salariés sont assurés par des contrats collectifs comprenant une garantie décès au travers de 2 millions d’entreprises. L’article L. 132 -7 du code des assurances dispose en effet que : « L'assurance en cas de décès est de nul effet si l'assuré se donne volontairement la mort au cours de la première année du contrat. L'assurance en cas de décès doit couvrir le risque de suicide à compter de la deuxième année du contrat. En cas d'augmentation des garanties en cours de contrat, le risque de suicide, pour les garanties supplémentaires, est couvert à compter de la deuxième année qui suit cette augmentation. Les dispositions du premier alinéa ne sont pas applicables aux contrats mentionnés à l'article L. 141-1 souscrits par les organismes mentionnés au dernier alinéa de l'article L. 141-6. L'assurance en cas de décès doit couvrir dès la souscription, dans la limite d'un plafond qui sera défini par décret, les contrats mentionnés à l'article L. 141-1 souscrits par les organismes mentionnés à la dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 141-6, pour garantir le remboursement d'un prêt contracté pour financer l'acquisition du logement principal de l'assuré. ». Toutes choses égales par ailleurs, il ne peut être exclu que les règles sur le suicide prévues pa r le code des assurances soient appliquées s’il était estimé que l’injection ou l’ingestion par 161 lassurance-prevoyance-en-2022.pdf (franceassureurs.fr) 162 20230630_CTIP_-_Cahier_statistiques_2022.pdf nb : le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) représente et défend les intérêts des institutions de prévoyance, ains i que ceux des entreprises adhérentes et des salariés participants, dans le domaine de la prévoyance collective. 161 l’assuré d’une substance létale dans le cadre d’une procédure d’aide à mourir était assimilable à un suicide. D’autre part, l’article L. 132 -24 du code des assurances dispose que : « Le contrat d'assurance cesse d'avoir effet à l'égard du bénéficiaire qui a été condamné pour avoir donné volontairement la mort à l'assuré ou au contractant. (…) ». Dans ce cas, la qualification de meurtre étant généralement retenue, les dispositions relatives au suicide des codes des assurances et de la mutualité ne devraient pas trouver à s’appliquer. Du point de vue des bénéficiaires des garanties attachées aux contrats d’assurance sur la vie qui administreraient la substance létale, ceux-ci ne devraient pas pouvoir être exclus du bénéfice. En effet, l’article 122-4 du code pénal, aux termes duquel : « N'est pas pénalement responsable la personne qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires. » écarte un tel risque, puisque l’administration de la substance létale par cette personne dans le cadre des article 7 à 15 du présent projet de loi sera considérée comme étant autorisée par la loi, de sorte que leur responsabilité pénale pour meurtre ne pourra pas être recherchée. Le dernier alinéa de l’art icle 5 du présent projet de loi confirme cette lecture. 1.2. CADRE CONSTITUTIONNEL La liberté contractuelle résulte de l'article 4 de la Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen de 1789 et sa valeur constitutionnelle a été consacrée par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 19 décembre 2000 163. Il est cependant loisible au législateur d'y apporter des limitations liées à d es exigences constitutionnelles ou justifiées par l'intérêt général ou l’ordre public, à l a condition qu'il n'en résulte pas d'atteintes disproportionnées au regard de l'objectif poursuivi 164. Parmi ces exigences constitutionnelles figure le principe à valeur constitutionnelle de sauvegarde de la dignité de la personne humaine 165. Par ailleurs, le législateur ne saurait porter aux contrats légalement conclus une atteinte qui ne soit justifiée par un motif d'intérêt général suffisant sans méconnaître les exigences résultant des articles 4 et 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 166. 1.3. CADRE CONVENTIONNEL Au niveau européen, le cadre juridique a été harmonisé par la directive 2002/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 5 novembre 2002 concernant l'assurance directe sur la vie. Par ailleurs, en application de l'article 7 du règlement n° 593 du Parlement européen et du 163 CC, n° 2000-437 DC, cons. 37. 164 CC, n° 2019-816 QPC, 29 novembre 2019. 165 Considération 25 de la décision n° 94-343/344 DC du 27 juillet 1994 166 Considérant 4 de la décision n° 2002-465 DC du 13 janvier 2003. 162 Conseil du 17 juin 2008 sur la loi applicable aux obligations contractuelles, le contrat est régi par la loi de l'Etat membre où le risque est situé au moment de la conclusion du contrat, soit pour l'assurance-vie, l'Etat de résidence du contractant. 1.4. ÉLEMENTS DE DROIT COMPARE Pays-Bas En contexte, les Pays- Bas ont introduit dans leur législation les dispositifs d’euthanasie sur demande et de suicide assisté sous contrôle médical et juridictionnel en 2001. Ces dispositifs étaient alors étroitement encadrés et réservés aux cas de maladies incurables et/ou phase terminale. Le dispositif a été progressivement élargi, notamment au début des années 2010, pour s’étendre aux enfants également atteints de pathologies incurables. La dernière campagne électorale en novembre 2023 a relancé le débat, initié au milieu des années 2010, relatifs au droit à mourir (ou euthanasie en cas de « vie achevée » ou « vie complète ») sans raison médicale (pour les « gens qui souhaitent mourir, considérant leur existence comme achevée ») qui est, à ce jour, interdit par l’Etat faute de base légale. Environ 3 à 4 % des décès annuels sont dus à l’euthanasie et l’avis de la commission saisie est positif dans 99 % des cas. Il n’a pas été identifié de modification de la législation relative à l’activation des assurances sur la vie / code des assurances au début des années 2000 ou par la suite. En revanche, tous les sites spécialisés (sites spécialisées, assurances, sites gouvernementaux, lettres au parlement) qui abordent le sujet, semblent sous- entendre qu’il revient à chaque assureur d’établir son cadre. Cette conception correspond à l’approche très libérale qu’adoptent généralement le s Néerlandais en termes de liberté individuelle, mais également l’Etat qui interfère rarement en la matière. Dans les faits : * L’euthanasie n’est pas reconnue comme une mort naturelle par « la plupart des assureurs », et n’est pas assimilée au suicide ; * En revanche, un décès par euthanasie n’empêche pas le versement des prestations prévues dans le cadre d’un contrat d’assurance sur la vie ou plus précisément d’une couverture assurance-décès (o verlijdensrisicoverzekering) ou assurance-obsèques (uitvaartverzekering). Il existe quelques exceptions et il est rappelé aux particuliers de vérifier ces dernières dans les contrats signés auprès de leurs assureurs. Dans le détail : o Pour les assurances- décès : les prestations seront versées qu’à la condition que l’euthanasie ait été effectuée dans le cadre prévu par la loi. En revanche, certaines compagnies d’assurances – peu nombreuses – définissent une période de 2 ans après souscription du contrat d’assurance. Si une euthanasie est effectuée avant cette période, la prestation versée pourrait être moindre voire nulle ; o Pour les assurances-obsèques : des conditions restrictives sont plus souvent imposées par les assureurs en cas de décès par euthanasie. Certains assureurs imposent des délais 163 d’1 ou 2 ans après souscription du contrat, certains aucun délai « à condition que les questions de santé aient été remplies honnêtement lors de la souscription de la police ». En marge d’un débat à la Chambre basse, ont été identifiés des éléments de débat relatifs aux modalités de gestion de contrats d’assurance -vie en cas d’euthanasie en cas de « vie complète » (soit non prévu dans le cadre réglementaire et législatif actuel). Et à ce jour, manifestement la question fera débat et selon les experts consultés « il n’est pas possible d’apporter une réponse sur les modalités de prise en charge », cette modalité d’euthanasie n’étant pas encadrée par la loi, les assureurs n’ayant pas encore adapté leurs produits/polices à ce type d’évènement. Certains avocats, s’essaient à une réflexion juridique sur le sujet : « S’il n’est plus possible de distinguer les personnes atteintes d’une maladie et les personnes non malades (mais ayant « une vie accomplie »), il n’y a pas lieu de faire d’exception pour le versement de l’assurance - vie. À notre avis, si nous considérons l’euthanasie pour les cas de « vie achevée » (non pour maladie), il faudra indiquer dans les conditions de la police que le paiement doit être effectué. Peu importe que la résiliation de l’assurance -vie ait lieu dans les deux ans suivant la souscription de l’assurance -vie temporaire ou après celle-ci. L’interruption de vie devra alors être effectuée conformément aux règles de la future loi modifiée sur l’euthanasie » (expertise et opinion du cabinet Jeroen Bosch Adocaten). Suisse En contexte, l’euthanasie est assimilée au suicide et il n’y a pas de réduction des prestations si l’assurance a été souscrite depuis plus de trois ans. La règlementation sur le sujet n’est pas aussi explicite qu’aux Pays -Bas, Belgique ou Luxembourg : il n’y a pas d’autorisation à l’euthanasie mais une « tolérance » et l’euthanasie active reste punissable. Mais le code pénal suisse ne réprime « l'assistance en vue du suicide » que si son auteur est « poussé par un mobile égoïste », et comme tout ce qui n’est pas interdit par le code pénal n’est pas punissable, cela a ouvert un espace pour le suicide assisté. La règle date de 1941 et n’a pas évolué depuis. A noter qu’en Suisse, ce n’est pas obligatoirement un médecin qui pratique l’euthanasie ou le suicide assisté, mais des personnes privées travaillant pour des associations reconnues (et qui pour la plupart ne sont pas médecins). Concernant le sujet assurantiel, les polices d'assurance sur la vie individuelle couvrant le risque de décès ne comportent en principe pas d'exclusion spécifique. Il n'y a ainsi pas d'exclusion spécifique pour le "décès par euthanasie". Chez la plupart des assureurs, la seule exclusion des produits ouverts à la vente aujourd’hui est le décès par suicide au cours des trois premières années d'assurance. A titre illustratif, chez AXA Suisse, le décès par euthanasie est clairement considéré comme un décès par suicide. Dans ce cas, l’assureur verse aux héritiers uniquement la réserve mathématique au lieu du capital de décès assuré dans le contrat. En pratique, lors d’un décès par euthanasie survenu après les trois premières années d’assurance, les assureurs suisses versent aux héritiers le capital de décès assuré dans le contrat sans restriction. Pas d’ajustement spécifique donc en matière de réglementation assurantielle. Québec 164 En contexte, la loi québécoise dispose à l’origine que pour être admissible à l’Aide médicale à mourir (AMM) une personne doit être « en fin de vie ». La mort médicalement assistée était alors considérée par les assureurs comme une mort naturelle donnant droit au versement des prestations d’assurance vie. L’article 49 de la loi concernant les soins de fin de vie, entrée en vigueur en 2015, était clair à ce sujet. Il stipule en effet que « la décision prise par une personne […] qui consiste à refuser de recevoir un soin qui est nécessaire pour la maintenir en vie ou à retirer son consentement à un tel soin, de même que celle de recourir à la sédation palliative continue ou à l’aide médicale à mourir, ne peut être invoquée pour refuser de payer une prestation ou toute autre somme due en matière contractuelle ». Toutes les compagnies d’assurance considéraient donc l’aide médicale à mourir comme un soin. Si un assuré décédait alors qu’il avait eu recours à l’aide médicale à mourir, la réclamation était étudiée comme lors d’un décès naturel. La procédure s’applique à toutes les polices d’assurance, peu importe le moment de l’achat. Cependant, suite au jugement Baudouin de la Cour supérieure du Québec, le critère de fin de vie prévu dans la loi concernant les soins de fin de vie ne s’applique plus depuis l e 12 mars 2020 au Québec. Il a été retiré officiellement de la loi le 7 juin 2023. Les conditions cumulatives pour obtenir l’aide médicale à mourir sont désormais les suivantes: * Être assurée au sens de la loi sur l'assurance maladie, sauf certaines exceptions ; * Être majeure ; * Être apte à consentir aux soins, c’est -à-dire être en mesure de comprendre la situation et les renseignements transmis par les professionnels de la santé et ainsi de prendre des décisions ; * Être dans l’une des situations suivantes : o Être atteinte d’une maladie grave et incurable et avoir une situation médicale qui se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités, o Avoir une déficience physique grave entraînant des incapacités significatives et persistantes ; * Eprouver des souffrances physiques ou psychiques persistantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu'elle juge tolérables. Cette modification législative semble pouvoir ouvrir une brèche dans la qualification du décès. Si la mort n’est pas imminente, l’acte pourrait potentiellement être qualifié de suicide, puisqu’il s’agit d’un choix de la part du patient et que celui -ci n’est pas à proprement parler mourant. Cette modification étant relativement récente, il n’y a pas d e jurisprudence faisant mention de cas où, depuis le changement législatif, un décès via l’aide médicale à mourir a été qualifié de suicide et où il y aurait eu des conséquences de non-paiement de l’assurance vie. Pour mémoire, au Québec, si l’assuré se suicide, l’assureur peut refuser de payer l’indemnité sile contrat d’assurance -vie protège l’assuré depuis moins de deux ans. Si l'assuré se suicide après les deux premières années de contrat, l'assureur doit verser la garantie. 165 Au final, il semble que l’impact du changement législatif sur les conditions d’accès à l’AMM devrait être limité puisque l’article 49 précité s’applique. Luxembourg La loi prévoit que le décès par euthanasie ou assistance au suicide est considéré comme une mort naturelle. Belgique La loi prévoit que « La personne décédée à la suite d'une euthanasie dans le respect des conditions imposées par la présente loi est réputée décédée de mort naturelle pour ce qui concerne l'exécution des contrats auxquels elle était partie, en particulier les contrats d'assurance. Les dispositions de l'article 909 du Code civil sont applicables aux membr es de l'équipe soignante visés à l'article 3. » 2. NECESSITE DE LEGIFERER ET OBJECTIFS POURSUIVIS 2.1. NECESSITE DE LEGIFERER Il est rappelé que selon l’article 34 de la Constitution, « la loi détermine les principes fondamentaux du régime de la propriété, des droits réels et des obligations civiles et commerciales ». Il convient d ’obliger les entreprises d’assurance à couvrir le risque de décès quand bien même la survenance de celui-ci aurait été accélérée du fait du recours à l’aide à mourir. En application de l’article 34 de la Constitution ci -dessus cité, une telle obligation doit être prévue par une norme de niveau législatif. Par ailleurs, e n l’absence d’intervent ion du législateur, il est à craindre que les personnes choisissant de bénéficier d’une aide à mourir et titulaires d’un contrat d’assurance sur la vie conclu moins d’une année avant le décès (ou ayant fait l’objet d’un avenant d’augmentation des garanties moins d’un an avant le décès) perdent les garanties attachées à leur contrat si le décès était qualifié de suicide par application des dispositions du code des assurances (article L. 132- 7) et du code de la mutualité (article L. 223-9). Ces dispositions du code des assurances et du code de la mutualité excluent en effet le suicide des garanties lorsque celui intervient moins d’un an après la conclusion du contrat d’assurance. 2.2. OBJECTIFS POURSUIVIS Cet article vise à (i) à obliger les entreprises d’assurance à garantir le décès en cas de recours à l’aide à mourir et, (ii) à écarter toute ambiguïté éventuelle quant à l’applica bilité des dispositions particulières au suicide en matière d’assurance sur la vie en cas de recours du 166 titulaire du contrat au disposit if d’aide à mourir. Il apparaît nécessaire de prévoir des dispositions dans le projet de loi pour répondre à ces problématiques de façon à éviter qu’une personne renonce à recourir à l’aide à mourir au motif que cela entrainerait des répercussions sur les droits dont pourraient bénéficier ses ayants droit bénéficiaires du contrat d’assurance sur la vie à la suite de son décès. 3. OPTIONS POSSIBLES ET DISPOSITIF RETENU 3.1. OPTIONS ENVISAGEES Une solution alternative aurait pu consister à assimiler cette aide à une mort naturelle à l’instar d’autres législations étrangères mais elle n’est pas apparue suffisante pour garantir en elle - même que l’assurance couvre effectivement et efficacement la mort par aide à mourir. Une autre hypothèse consistait à interdire les clauses contractuelles qui auraient pour objet ou pour effet de restreindre les garanties contractuelles, notamment d’assurance, des personnes qui ont eu accès à l’aide à mourir. Or, les exclusions de garanties d’assurances des pertes et dommages provenant d'une faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré résultent de la loi (art. L. 113-1 du code des assurances) et non de stipulations contractuelles. Cette solution n’est donc pas parfaitement adaptée. Par ailleurs, cette solution n’aurait pas été aussi protectrice que l’option retenue car elles ne supprimeraient pas le risque que les dispositions législatives particulières relatives au suicide en matière d’assurance sur la vie soient appliquées et que la garantie ne soit pas acquise dès la première année du contrat. Une dernière option aurait été de laisser libre choix aux sociétés d’assurance de couvrir ou non, dès la première année, le recours à l’aide à mourir. Cette option n’a pas été retenue car dans ce cas, certaines personnes, selon le contrat souscrit, n’auraient pas été couvertes pour ce risque. 3.2. OPTION RETENUE Le choix a été fait de rendre obligatoire le maintien de la garantie du risque de décès en cas de recours à l’aide à mourir dès la souscription du contrat et, le cas échéant, dès toute augmentation de garantie. La rédaction retenue et les dispositions actuellement en vigueur dans le code des assurances font obstacle à ce que l’assureur puisse résilier un contrat d’assurance, dans l’hypothèse où il serait informé de ce que la personne est engagée dans une procédure d’aide à mourir. 167 L’assureur sera toutefois libre de demander à la personne malade si une procédure d’aide à mourir est en cours pour, le cas échéant, refuser de conclure avec elle une police d’assurance ou pour augmenter la prime d’assurance. Ces dispositions s’appliquent aux contrats en cours au jour de l’entrée en vigueur de la loi. Cas spécifique de l’assurance emprunteur Le 2° de l’article L. 113-2 du code des assurances oblige les assurés à « répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ». Cette disposition rétablit le déséquilibre résultant de l’asymétrie d’information entre l’assuré et l’assureur et permet à ce dernier de refuser le contrat ou d’en adapter les conditions, en connaissance de cause. L’assureur sur la vie pourra demander à l’assuré s’il a entamé une procédure d‘aide à mourir, ce qui pourra le conduire à refuser de contracter et permettra d’équilibrer l’atteinte à la liberté contractuelle constituée par l’obligation pour l’assure ur de garantir le décès par aide à mourir. Cette disposition connait une exception pour les assurances en cas de décès des emprunteurs lorsque l’emprunt vient financer l’acquisition d’un bien immobilier : l’article L. 113-2-1 du code des assurances prévoit qu’en ce cas, « aucune information relative à l’état de santé ni aucun examen médical de l’assuré ne peut être sollicité par l’assureur » dès lors que le montant du prêt est inférieur à 200 000 euros et que l’échéance de remboursement du crédit intervient avant 60 ans. Compte tenu du lien certain qui existe entre les conditions de santé de l’assuré et la mise en œuvre d’une procédure d’aide à mourir, il pourrait être considéré que celle -ci fait partie des informations que l’assureur ne peut réclamer. Cette mesure a vocation à être inscrite également dans le code de la mutualité dès qu’un vecteur législatif le permettra et est, dans l’attente de cette transcription formelle, appliquée en pratique par les mutuelles. Au regard du caractère symbolique de la suppression du questionnaire de santé pour l’accès à l’assurance emprunteur des personnes en risque aggravé de santé, de la prise en compte de ces cas dans le cadre de la mutualisation opérée par les assureurs depuis l’entrée en vigueur de la loi n° 2022-270 du 28 février 2022 pour un accès plus juste, plus simple et plus transparent au marché de l'assurance emprunteur, dite loi Lemoine, et du nombre de cas restant limités, l’option retenue ne prévoit pas d’exception à la suppression du questionnaire de santé en cas de recours à l’aide à mourir dans le cadre de l’assurance emprunteur. Question de la préservation de l’aléa propre au contrat d’assurance Par nature, le contrat d’assurance a un caractère aléatoire. Cette particularité explique notamment que la garantie d’assurance n’est pas due en cas de faute volontaire ou dolosive de 168 l’assuré 167. En principe, la garantie d’un décès commis volontairement par l’assuré rompt ce caractère aléatoire. Ainsi, lorsque le législateur a rendu obligatoire la garantie du suicide de l’assuré, il a cherché à préserver un minimum le caractère aléatoire de l’assurance en excluant expressément cette garantie la première année suivant la prise d’effet du contrat, l’idée étant qu’une personne qui se suicide ne préméditera pas son geste aussi longtemps à l’avance. La problématique est différente pour l’aide à mourir avec la rédaction proposée. En effet, avec la rédaction proposée, si la personne a connaissance de son mauvais état de santé avant la souscription du contrat, l’assureur pourra le savoir et ne contractera pas. En revanche, si l’assuré en prend connaissance le lendemain de la souscription et met en œuvre une procédure d’aide à mourir, quand bien même il décèderait dans la première année du contrat, l’aléa serait suffisamment préservé, la survenance de cet état de santé fatal étant imprévisible au moment de la souscription du contrat. 4. ANALYSE DES IMPACTS DES DISPOSITIONS ENVISAGEES 4.1. IMPACTS JURIDIQUES 4.1.1. Impacts sur l’ordre juridique interne La mesure implique la modification de l’article L.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.
Article 21 – Habilitation à légiférer par ordonnance pour l’extension et l’adaptation des dispositions de la présente loi à Saint-Pierre-et-Miquelon, Mayotte, la Polynésie française, la Nouvelle-Calédonie et Wallis-et-Futuna _________________________________________ 173 4 INTRODUCTION GENERALE Ces vingt dernières années, le législateur est intervenu à plusieurs reprises pour affirmer la prise en considération de l’autonomie et du choix du patient en fin de vie et consacrer le principe du respect de sa dignité. La loi a ainsi permis que la personne malade, consciente et en capacité d’exprimer sa volonté de façon libre et éclairée, puisse refuser toute investigation ou tout traitement, même si ce refus est susceptible de mettre sa vie en danger. Elle a institué et rendu opposables les directives anticipées par lesquelles la personne peut préciser par avance ses souhaits, dans l’hypothèse où elle ne serait plus en mesure d’exprimer sa volonté. La loi a également condamné l’acharnement thérapeutique en interdisant les actes de soins qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie : de tels traitements peuvent ainsi être arrêtés ou limités, soit à la demande de la personne malade si celle-ci est en état de manifester sa volonté, soit si elle est inconsciente, sur décision du médecin, à l’issue d’une procédure collégiale qui tient compte de ses directives anticipées ou des vœux qu’elle a exprimés auprès de sa personne de confiance ou de ses proches. L a loi a aussi autorisé la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, pour soulager les souffrances insupportables ou réfractaires aux traitements d’une personne atteinte d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme. La volonté du patient, la recherche de l’apaisement et la préservation de la dignité de la personne malade sont au cœur de ces avancées législatives. Elles constituent également le fondement de l’ensemble des mesures qui ont été engagées, dans le cadre des cinq plans quinquennaux mis en œuvre depuis 1999, pour développer l’offre de soins palliatifs, afin de mieux soulager les souffrances des personnes malades et de mieux les accompagner aux différents stades de la maladie, et non exclusivement au stade de la fin de vie. Si l’ensemble de ces évolutions ont d’ores et déjà considérablement modifié l’approche de la fin de la vie, les rapports, les études et les débats menés ces toutes dernières années montrent toutefois qu’il est encore imparfaitement répondu à deux demandes sociétales fortes qui coexistent aujourd’hui : celle de pouvoir accéder de façon équitable aux soins palliatifs en tout lieu du territoire et celle de pouvoir déci der de sa mort, ainsi que l’a relevé le Comité consultatif national d'éthique dans son avis du 13 septembre 2022 sur les questions éthiques relatives aux situations de fin de vie. C’est ce qui ressort également des rapports émanant de plusieurs missions d’évaluation et de contrôle, dont ceux de la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale sur l’application de la loi du 2 février 2016 dite « Claeys-Leonetti » et de la Cour des comptes relatif à la politique des soins palliatifs, mais aussi de l’avis de l’Académie nationale de médecine « Favoriser une fin de vie digne et apaisée : Répondre à la souffrance inhumaine et protéger les personnes les plus vulnérables » ou des 5 travaux menés par la Convention citoyenne pour la fin de vie, réunie sous le pilotage du Conseil économique, social et environnemental. Dans son rapport au président de la République remis le 3 avril 2023, les cent quatre-vingt-quatre membres de cette convention se sont exprimés sur la nécessité de renforcer l'accès aux soins palliatifs. 75 % de ses membres se sont positionnés en faveur d’une aide à mourir, considérant que le cadre légal en vigueur était insuffisant. Ces constats et ces revendications sociétales, exprimés dans différents cadres et instances, appellent une réponse qui implique de concilier notre devoir de solidarité envers les personnes les plus vulnérables d’une part, en créant les conditions du développement de mesures fortes en faveur des soins d’accompagnement, et le respect de l’autonomie de la personne d’autre part, en ouvrant la possibilité d’accéder à une aide à mourir, sous certaines conditions strictes, afin de pouvoir traiter les situations de souffrance que rencontrent certaines personnes dont le pronostic vital est engagé de manière irrémédiable. Pour faire face aux besoins de nos concitoyens, des instructions ont été données, en 2023, aux agences régionales de santé pour structurer, au niveau local, des filières territoriales de soins palliatifs. Les propositions formulées en novembre dernier dans le cadre des travaux conduits par l’instance de réflexion stratégique chargée de la préfiguration de la stratégie nationale des soins palliatifs, de la prise en charge de la douleur et de la fin de vie ont servi de base à l’élaboration de la stratégie décennale des soins d’accompagnement, dont l’ambition est de déterminer et de mettre en œuvre, pour les dix années à venir, un modèle rénové et renforcé de prise en charge de la douleur chronique ou aiguë et de l’accompagnement de la fin de vie, fondé sur une logique d’anticipation et de pluridisciplinarité. La gouvernance, le pilotage et le suivi de cette stratégie seront confiés une instance créée pour une durée analogue à celle-ci. La redéfinition de la notion des soins d’accompagnement ainsi que la création des maisons d’accompagnement et du plan personnalisé d’accompagnement, portées par le présent projet de loi, participent directement à la rénovation de cette politique. Par l’institution d’une aide à mourir, le Gouvernement a souhaité, par ce projet de loi qui s’inscrit dans le sillage des évolutions législatives engagées depuis 2002, dessiner un cadre permettant d’assurer un point d’équilibre entre ce qu’une majorité des Français revendique et des conditions strictes d’accès à cette aide, telles qu’elles ont pu être tracées par le Comité consultatif national d'éthique. Le projet de loi repose sur deux titres complémentaires. Le titre I er est relatif aux soins d’accompagnement et aux droits des malades. Le projet de loi prévoit, dans son article 1 er, de rénover l’approche de la prise en charge de la douleur et de la fin de vie, en intégrant la notion de soins palliatifs définie à l’actuel article L. 1110-10 du code de la santé publique, dans celle plus englobante de « soins d’accompagnement ». Les soins d’accompagnement ne se résument ainsi pas aux soins palliatifs, entendus comme les soins médicaux destinés à traiter la douleur, mais doivent désormais se définir plus largement comme les soins qui visent à anticiper, prévenir et soulager les souffrances dès l’annonce du diagnostic et aux différents stades de la maladie afin 6 d’améliorer la qualité de vie des personnes malades et de leur entourage, et de préserver leur dignité et leur bien- être. Ils couvrent ainsi d’autres soins que les soins palliatifs, tels que les soins de support (prise en charge nutritionnelle, accompagnement psychologique, aide à la pratique d’une activité physique adaptée etc.) ou encore les soins de confort (musicothérapie, massage, soins socio-esthétiques etc), et plus largement toutes les mesures et soutiens mis en œuvre pour répondre aux besoins de la personne malade, médicaux ou non médicaux, de nature physique, psychique ou sociale, et à ceux de ses proches aidants. Le principe d’un accompagnement pluridisciplinaire, qui figure déjà à l’article L. 1110 -11 du code de la santé publique, est ainsi réaffirmé. En soulignant la nécessité d’une prise en charge anticipée, adaptée et évolutive en fonction des différents stades de la maladie, l’article 1 er insiste également sur l’enjeu d’une démarche palliative initiée précocement, y compris à domicile, et régulièrement réévaluée pour améliorer la qualité de vie du patient jusqu’à la mort. L’article 2 crée une nouvelle catégorie d'établissement médico-social dans le code de l'action sociale et des familles pour accueillir et accompagner les personnes en fin de vie et leur entourage, dénommée « maison d’accompagnement ». Structures intermédiaires entre le domicile et l’hôpital, elles seront composées de petites unités de vie qui proposeront une prise en charge globale et pluridisciplinaire aux personnes en fin de vie et à leurs proches. Celles -ci pourront y être admises lorsque le retour à domicile, à la suite d’une hospitalisation, n'est pas possible, ou encore lorsque la prise en charge à domicile ou en établissement médico-social ne s’avère pas adaptée, afin d'éviter une hospitalisation en établissement de santé. Ces établissements sont autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé et financés par l'Assurance maladie sur l'objectif national des dépenses d'assurance maladie spécifique et par un forfait journalier à la charge des personnes accueillies. L’article 3 consacre la création d’un dispositif de coordination autour du patient en instituant et systématisant, dans le cadre de l’annonce du diagnostic d’une affection grave, de proposer au patient un temps d’échange dédié à l’anticipation, à la coordination et au suivi des prises en charge sanitaire, psychologique, sociale et médico-sociale de la personne malade et de son entourage de façon à pouvoir organiser la coordination des prises en charge, dans une démarche de planification anticipée de leurs besoins (« advance care planning » dans la littérature et la pratique anglo-saxonnes). Dans le cadre de ces échanges, le professionnel de santé aura la responsabilité d’initier la mise en place d’un plan personnalisé d’accompagnement. Ce plan, qui doit identifier les besoins actuels ou à venir du patient, dans leurs dimensions médicales, médico-sociales et sociales et qui comporte un volet relatif à la prise en charge de la douleur, a vocation à l’accompagner dans son parcours et à évoluer en fonction des développements de la maladie et des adaptations nécessaires des prises en charge. En deuxième lieu, le Gouvernement souhaite renforcer l’accompagnement et les droits des patients et de leurs aidants. L’article 4 comporte plusieurs mesures d’amélioration des modalités selon lesquelles toute personne peut formuler, par anticipation, ses souhaits en matière de prise en charge médicale afin d’en faciliter la connaissance par ses proches et les professionnels de santé, dans l’hypothèse où elle ne serait plus en mesure d’exprimer sa volonté. Il prévoit que les personnes 7 qui ont bénéficié d’un plan personnalisé d’accompagnement pourront l’annexer à leurs directives anticipées. Il prévoit également la possibilité pour toute personne d’enregistrer ses directives anticipées dans l’espace numérique de santé afin d’en faciliter la consultation par l es professionnels de santé, ainsi que la possibilité pour le titulaire de l’espace numérique de santé d’en déléguer l’accès à un proche aidant, afin qu’il l’accompagne dans sa prise en charge. Cette délégation d’accès est entourée de garanties, qui permettent notamment d’assurer la protection des droits de personnes mineures et des majeurs protégés. Le titre II est relatif à l’aide à mourir. Le chapitre I de ce titre est consacré à la définition de l’aide à mourir. L’article 5 définit l’aide à mourir. Elle consiste à autoriser et à accompagner la mise à disposition, à une personne qui en a exprimé la demande, d’une substance létale, dans les conditions et selon les modalités prévues aux articles 6 à 15, afin qu’elle se l’admini stre ou, lorsqu’elle n’est pas en mesure physiquement d’y procéder, se la fasse administrer par un médecin, un infirmier ou une personne volontaire qu’elle désigne. Le chapitre II est consacré aux conditions d’accès à l’aide à mourir. L’article 6 définit les conditions d’accès à cette aide à mourir. Sont éligibles à cette aide les personnes âgées d’au moins 18 ans, de nationalité française ou résidant de façon stable et régulière en France, capables de manifester leur volonté de façon libre et éclairée, atteintes d’une affection grave et incurable engageant son pronostic vital à court ou moyen terme et présentant une souffrance physique ou psychologique réfractaire ou insupportable liée à cette affection. La condition liée à la capacité de manifester sa volonté de façon libre et éclairée implique que la personne qui demande une aide à mourir prenne sa décision sans pression intérieure ni extérieure, en toute connaissance de cause, c’est -à-dire en ayant conscience de la portée et des conséquences de son choix. Le recours à la notion de volonté permet d’exprimer le caractère central de la décision de la personne dans le processus d’aide à mourir, qui ne doit pas être subi par la personne malade ni imposé par les professionnels de santé. Le projet de loi précise que ces personnes dont une maladie psychiatrique altère gravement le discernement lors de la démarche de demande d’aide à mourir ne peuvent pas être regardées comme manifestant une volonté libre et éclairée. Pour accéder à l’aide à mourir, la personne doit être atteinte d’une maladie grave et incurable. Cette condition s’inscrit dans la continuité de celles exigées pour la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès prévue par la loi Claeys -Leonetti en 2016. Cela signifie que la personne doit être atteinte d’une maladie qui engage son pronostic vital (maladie grave) et qui ne peut être guérie (maladie incurable). La personne doit voir son pronostic vital engagé à court ou moyen terme du fait de cette pathologie. Selon la Haute autorité de santé, « On parle de pronostic vital engagé à court terme lorsque le décès du patient est attendu dans quelques heures à quelques jours. ». Le moyen terme se compte, quant à lui, 8 en semaine ou mois et correspond à une période pour laquelle l’évaluation peut être endossée par un professionnel de santé. La personne doit également présenter une souffrance réfractaire ou insupportable lorsque la personne ne reçoit pas ou a choisi d’arrêter de recevoir des traitements : les deux adjectifs « réfractaire » et « insupportable » sont importants pour englober toutes les souffrances que peuvent ressentir les personnes en fin de vie sans perspective d’amélioration de leur situation. Cette souffrance, qui peut être physique ou psychologique, doit cependant être en lien avec l’affection qui engage son pronostic vital, ce qui exclut les souffrances exclusivement liées à des troubles psychiques ou psychologiques. Le chapitre III est consacré à l’ensemble de la procédure d’aide à mourir. L’article 7 précise les condition s de présentation d’une demande d’aide à mourir. La personne malade qui souhaite accéder à l’aide à mourir doit d’abord en faire la demande à un médecin en activité qui n’est pas un membre de sa famille ni son ayant droit. Sont regardés comme membres de la famille de la personne qui souhaite accéder à l’aide à mourir un parent, un allié, le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ou un ayant droit de la personne. Cette dernière ne peut présenter simultanément plusieurs demandes. La personne qui fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne doit l’indiquer au médecin. Le médecin qui accepte d’examiner cette demande, doit informer la personne sur son état de santé, les perspectives de son évolution, les traitements et les dispositifs d’accompagnement disponibles. Il doit également lui proposer de bénéficier des soins palliatifs définis à l’article L. 1110-10 du code de la santé publique et s’assurer que la person ne peut y avoir accès en pratique si elle en a exprimé la demande. Il doit enfin lui indiquer qu’elle peut renoncer, à tout moment, à sa demande et lui expliquer les conditions d’accès à l’aide à mourir et sa mise en œuvre. L’article 8 définit la procédure d’examen de la demande d’aide à mourir jusqu’à la prescription de la substance létale. Le médecin doit d’avoir vérifié le respect des conditions d’âge, de nationalité et de résidence (I). Il doit ensuite procéder à un examen médical de la personne. Pour procéder à l’appréciation de la situation médicale de celle-ci, le médecin recueille l’avis d’un autre médecin qui ne connait pas la personne, spécialiste de la pathologie de celle-ci si lui- même ne l’est pas, et d’un auxiliaire médical ou d’un aide -soignant qui intervient auprès de la personne ou, à défaut, d’un autre auxiliaire médical. Il peut également recueillir l’avis d’autres professionnels, notamment de psychologues, infirmiers ou aides-soignants, qui interviennent auprès de la personne. Lorsque la personne fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne, le médecin doit informer la personne chargée de la mesure de protection et tenir compte des observations qu’elle formule le cas échéant (II). 9 La décision du médecin se prononçant sur la demande d’aide à mourir doit intervenir dans un délai maximum de quinze jours suivant la demande. Cet encadrement vise à protéger l’accès de la personne à l’aide à mourir contre un traitement dilatoire de sa demande. La décision motivée est notifiée à la personne. Lorsqu’un majeur protégé a demandé l’aide à mourir, la personne en charge d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne est informée par le médecin de la décision qu’il a prise (III). Après avoir été informée de ce qu’elle pouvait avoir recours à la procédure d’aide à mourir, la personne dispose d’un délai de réflexion, qui ne peut être inférieur à deux jours, avant de confirmer au médecin sa volonté d’accéder à une aide à mourir. Il n’y a en revanche pas de délai maximal. Cependant, si ce délai de réflexion dépasse trois mois ou si l’aide à mourir n’est pas réalisée dans ce délai, le médecin évalue à nouveau le caractère libre et éclairé de la manifestation de la volonté de la personne (IV). Après confirmation de sa demande, le médecin mentionné au I doit informer la personne sur les modalités d’administration et d’action de la substance létale. Il s’agit d’une information personnalisée sur les produits, le mode d’administration qui sera utilisé, l’existence d’une procédure en cas d’incident, la durée etc. Il détermine également, avec la personne, le professionnel de santé, qui peut être soit un médecin soit un infirmier, chargé de l’accompagner pour l’adm inistration de la substance létale (V). Le médecin prescrit la préparation magistrale létale et adresse cette prescription à une pharmacie à usage intérieur autorisée à préparer la substance létale. Seules les PUI désignées par arrêté ministériel pourront en effet préparer et dispenser la préparation magistrale létale. Elles seront aussi chargées de sa traçabilité dans le système d’information dédié (VI). L’article 9 précise les droits de la personne dans le cadre d’une procédure d’aide à mourir. Il s’agit du droit de convenir, avec le médecin ou l’infirmier qui l’accompagnent, de la date à laquelle elle souhaite procéder à l’administration de la substance létale, d’être accompagnée par la ou les personnes de son choix et du droit à ce que la procédure ait lieu hors de son domicile. Il devra néanmoins être tenu compte dans l’exercice de ces droits de s contraintes, notamment de sécurité, qui pourraient se poser pour la mise en œuvre de l’aide à mourir. En effet, des considérations de sécurité pourraient faire obstacle à ce qu’une personne malade, hospitalisée, puisse être accompagnée par un trop grand nombre de personnes. De même, la possibilité pour la personne de demander à mourir hors de son domicile ne lui confère pas un droit à choisir tout lieu de réalisation. Si la date retenue est postérieure à un délai de trois mois à compter de la notification de la décision, le médecin mentionné à l’article 7 devra évaluer à nouveau, à l’approche de cette date, le caractère libre et éclairé de la manifestation de la volonté de la personne. L’article 10 prévoit, dans un souci de sécurisation du dispositif, que lorsque la date de l’administration de la substance létale est fixée, l a pharmacie à usage intérieur mentionnée au second alinéa du VIde l’article 8 réalise la préparation magistrale létale et la transmet à la pharmacie d’officine désignée par le médecin ou l’infirmier chargé d’accompagner la personne. 10 La pharmacie d’officine délivre la préparation magistrale létale à ce professionnel de santé. Lorsqu e la personne est admise ou hébergée dans un établissement qui est doté d’une pharmacie à usage intérieur, cette dernière remplit les missions de la pharmacie d’officine. Comme indiqué, le professionnel de santé qui accompagne la personne le jour de la réalisation de l’aide à mourir peut être un médecin ou un infirmier : il doit en effet pouvoir intervenir en cas d’incident (par exemple, pour pouvoir injecter une dose de sécurité supplémentaire). Le professionnel chargé d’accompagner la personne vérifie également que la personne veut toujours procéder à l’administration. Il prépare, le cas échéant, l’administration de la substance létale et assure la surveillance de son administration (I de l’article 11). Si la personne demande néanmoins un report de l’admin istration de la substance létale, le professionnel de santé suspend la procédure et convient d’une nouvelle date dans les conditions prévues à l’article 9 (II du même article). L’administration de la substance létale est effectuée par la personne elle -même ou, lorsque celle-ci n’est pas en mesure d’y procéder physiquement, à sa demande, soit par un proche ou une personne volontaire qu’elle désigne lorsqu’aucune contrainte n’y fait obstacle, soit par le médecin ou l’infirmier qui l’accompagne. Lorsqu’il n’a dministre pas la substance létale, la présence du professionnel de santé aux côtés de la personne n’est pas obligatoire. Il doit toutefois se trouver à une proximité suffisante pour pouvoir intervenir en cas de difficulté (III du même article). Le décès de la personne est constaté par un professionnel habilité qui enregistre la fin de la procédure dans le système d’information dédié (IV du même article). Le professionnel de santé qui accompagne la personne dresse un compte-rendu de la mise en œuvre des acte s prévus aux I à III de l’article 1 1. Il assure enfin le retour de la préparation magistrale létale à la pharmacie d’officine lorsque celle -ci n’a pas été utilisée ou ne l’a été que partiellement. Les produits ainsi collectés par l’officine sont détruits d ans des conditions sécurisées conformément à l’article L. 4211 -2 du code de la santé publique (V du même article). L’article 12 prévoit qu’il peut être fin à la procédure dans trois hypothèses. Premièrement, si la personne renonce à l’aide à mourir ; deuxièmement, si le médecin chargé de se prononcer sur la demande prend connaissance, postérieurement à sa décision, d’éléments d’information le conduisant à considérer que les conditions mentionnées à l’article 6 n’étaient pas remplies ou cessent de l’être ; troisièmement, si la personne refuse l’administration de la substance létale. Le même article prévoit que toute nouvelle demande doit être présentée selon les modalités prévues à l’article 7. L’article 13 précise qu’afin d’assurer la traçabilité de chaque procédure d’aide à mourir les différents actes qui jalonnent celle-ci donne lieu à un enregistrement, par les professionnels concernés, dans un système d’information. L’article 14 dispose que le projet de loi prévoit que la décision du médecin se prononçant sur la demande d’aide à mourir ne peut être contestée que par la personne qui en fait l’objet. Cette disposition a pour conséquence d’interdire tout recours d’un tiers contre une telle décision. Ce contentieux relève de la compétence de la juridiction administrative.… Article trop long : la fin n'est pas reprise ici. Le PDF officiel ci-dessous la porte.

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Le travail en commission

Rapporteur·es de ce texte, désigné·es par la commission pour l'examiner et le présenter :

Olivier Falorni DEMDidier Martin RELaurence Cristol RELaurence Maillart-Méhaignerie RECaroline Fiat LFI

Commission : Commission spéciale pour l’examen du projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et de la fin de vie

En amont de la séance publique, ce texte a fait l'objet de 2 005 amendements examinés en commission (Commission spéciale), dont 141 adoptés. C'est l'étape, souvent décisive, où le texte est retravaillé avant les votes en séance.

Les amendements déposés

5 439 amendements ont été déposés sur ce texte (2 005 en commission, 3 434 en séance publique). C'est là que le texte se façonne, avant les votes solennels.

274 Adoptés
1 782 Rejetés
394 Devenus sans objet
611 Non défendus
322 Retirés
410 Irrecevables (article 40)
126 Irrecevables (autres motifs)
1 514 En attente d'examen
6 En cours de traitement

Seuls les amendements adoptés et rejetés ont été mis aux voix. Les autres ont été retirés, déclarés irrecevables, rendus sans objet par une adoption antérieure, non défendus, ou pas encore examinés.

Examinés par : Séance publique · Commission spéciale

Avant l'article premier 29 amendements 3 adoptés